Катетерная радиочастотная аблация при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
Поскольку при АВУРТ длина цепи ре-энтри, включающей в себя медленный и быстрый пути АВ-узла, мала, время проведения от желудочков к предсердиям по быстрому пути при тахикардии очень короткое (<60 мс).
Активация предсердий совпадает по времени с желудочковым комплексом, либо немного опережает его, либо немного запаздывает. Это основной признак данной аритмии.
Аблация медленного пути проведения является наиболее распространенным лечебным подходом при АВУРТ. Обычно медленный проводящий путь располагается сразу кпереди и выше от устья коронарного синуса. Может быть зарегистрирована типичная электрограмма медленного пути.
При радиочастотном воздействии на область регистрации этой электрограммы признаком успеха выполненного вмешательства будет транзиторное появление ритма АВ-соединения, после чего инициировать тахикардию уже не удается, а электрофизиологические признаки функционирования медленного пути исчезают, и наконец, даже если медленный путь сохраняется, его характеристики существенно изменяются.
При попытке аблации медленного пути существует риск (<1%) развития полной АВ-блокады. Пациент должен быть проинформирован, что после процедуры может потребоваться имплантация ЭКС, хотя вероятность крайне невелика.
Этот риск можно минимизировать, если внимательно, от комплекса к комплексу, наблюдать за ритмом сердца во время радиочастотного воздействия и немедленно его прекратить, если возникнет тахикардия из АВ-соединения, а не ритм из АВ-соединения, или если по время узлового ритма проведение от желудочков к предсердиям прервется хотя бы на 1 цикл.
Катетерная радиочастотная аблация при атипичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
При атипичной АВУРТ направление движения волны ре-энри меняется на противоположное: импульс проводится к желудочкам по быстрому пути, а от желудочков к предсердиям - по медленному. Это приводит к удлинению времени желудочково-предсердного проведения.
Вследствие увеличенного времени желудочково-предсердного проведения на поверхностной ЭКГ интервал между комплексом QRS и последующим ретроградным зубцом Р будет больше, чем интервал между этим зубцом Р и последующим комплексом QRS. Отсюда термин «тахикардия с длинным RP и коротким PR» (тахикардия типа «длинный RP-короткий PR»).
Для полноты картины следует отметить, что существуют 3 причины тахикардии типа «длинный RP-короткий PR»: атипичная АВУРТ, предсердная тахикардия с проведением 1:1 и АВРТ с участием медленного ДПП (обычно заднесептального).
Аблация медленного проводящего пути. Представлены наружная ЭКГ в отведении V2 и электрограмма верхнего отдела ПП (HRA).
Радиочастотное воздействие не было остановлено, несмотря на нарастание ритма из АВ-соединения и утрату проведения от желудочков к предсердиям.
В результате развилась полная АВ-блокада.
Тахикардия типа «длинный RP-короткий PR».
Инвертированные зубцы Р предшествуют каждому комплексу QRS.
Два варианта механизма реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ) вследствие наличия дополнительного пути АВ-проведения и АВУРТ вследствие наличия двойного пути проведения в самом АВ-узле.
В обоих случаях возникает тахикардия с высокой ЧСС и узкими QRS, которую можно купировать аденозином.
ДПП - дополнительный проводящий путь.
*Схема, иллюстрирующая суправентрикулярную тахикардию (СВТ), обусловленные частой патологической электрической активностью в пределах предсердий.
АВ-узел не является составной частью механизма аритмии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки.
Типичная АВУРТ.
На электрограммах верхнего отдела правого предсердия (ПП) (HRA), пучка Гиса (НВ) и коронарного синуса (CS) предсердные волны А почти совпадают по времени с активацией желудочков.
При этом потенциалы пучка Гиса (Н) предшествуют волнам А и V.
Запись, выполненная во время синусового ритма у пациента, подверженного рецидивам АВУРТ.
Электрод для картирования (MAP) расположен сразу выше и кпереди от устья коронарного синуса.
Зарегистрирована типичная электрограмма медленного пути (S): волна А малой амплитуды с последующей непрерывной электрической активностью и, наконец, крупной волной V.
Атипичная (слева) и типичная (справа) АВУРТ, зарегистрированные у одного и того же пациента.
Представлены отведения I, aVF, V, наружной ЭКГ, электрограммы верхнего отдела ПП (HRA), пучка Гиса (НВ) и серии электрограмм коронарного синуса (CS).
Время проведения от желудочков к предсердиям очень короткое при типичной АВУРТ и длинное при атипичной АВУРТ.
