У некоторых пациентов предсердные аритмии не поддаются медикаментозному контролю, а аблация их источников либо не показана, либо оказалась неэффективной. В таких случаях для изоляции желудочков от частой электрической активности предсердий может быть выполнена РЧА АВ-узла. Это вмешательство, естественно, приведет к развитию полной АВ-блокады.
В отличие от других видов радиочастотной аблации (РЧА), аблация АВ-узла является скорее паллиативным, а не радикальным методом лечения и требует имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).
Обычно процедура проста и эффективна. Электрод устанавливается поперек трехстворчатого клапана в позиции, обеспечивающей регистрацию высокоамплитудной электрограммы пучка Гиса. Затем кончик электрода слегка подтягивается назад, что позволяет регистрировать высокоамплитудную волну А и волну Н меньшей амплитуды. Радиочастотное воздействие в этой области сначала приводит к появлению тахикардии из АВ-соединения, а затем к возникновению полной АВ-блокады.
В отдельных случаях не удается выполнить аблацию АВ-узла из правых отделов сердца. В таких ситуациях всегда оказывается успешным проведение процедуры из левостороннего доступа через бедренную артерию. Электрод проводится через аортальный клапан. Сразу под ним в области межжелудочковой перегородки легко можно найти область, где регистрируется высокоамплитудная электрограмма пучка Гиса.
ЭКГ, зарегистрированные у пациента с пароксизмальной формой ФП перед (а) и после (б) аблации АВ-узла.
Важно выбрать оптимальный режим стимуляции. ЭКС должен обладать функцией частотной адаптации. При персистирующей ФП или ТП следует использовать режим VVIR. У пациентов с пароксизмальными предсердными аритмиями требуется режим DDDR с функцией автоматического переключения режимов стимуляции.
Пациенты со сниженной насосной функцией сердца, у которых до аблации наблюдалось устойчивое преобладание высокой частоты сокращений желудочков на фоне аритмии, в течение нескольких дней после аблации имеют некоторый риск возникновения ФЖ. Этот риск можно уменьшить, запрограммировав (в течение первых нескольких недель после аблации) нижний предел частоты стимуляции на 80 уд./мин.
Имеются сведения, что у некоторых пациентов, перенесших аблацию АВ-узла, из-за последующей стимуляции верхушки ПЖ развивается сердечная недостаточность. Этого осложнения можно избежать, установив электрод ЭКС в области выносящего тракта ПЖ или имплантировав бивентри-кулярный ЭКС.
Имплантация ЭКС перед процедурой аблации АВ-узла предпочтительна. Это позволяет убедиться в отсутствии осложнений, связанных с имплантацией ЭКС, перед тем как возникнет сама необходимость в кардиостимуляции. Кроме того, обнаружено, что у некоторых пациентов с пароксизмальной ФП кардиостимуляция (сама по себе или в сочетании с лекарственной антиаритмической терапией) предотвращает или значительно снижает частоту пароксизмов аритмии и, таким образом, устраняет потребность в проведении АВ-аблации. Стимуляция межпредсердной перегородки представляется более эффективной, чем стимуляция ушка ПП.
Пациент с тяжелой сердечной недостаточностью, которому несколькими часами ранее выполнена аблация АВ-узла.
После 3 желудочковых экстрасистол, одна из которых не была воспринята кардиостимулятором, возникла ФЖ.
Электрограмма пучка Гиса перед выполнением аблации АВ-узла.
Можно видеть высокоамплитудную волну А и волну Н меньшей амплитуды.
