МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

Контрастная эхокардиография миокарда

а) Оценка перфузии миокарда. Отныне, благодаря низко- и высокоэнергетическим методикам, можно эхокардиографически визуализировать перфузию миокарда на фоне внутривенного введения содержащего микропузырьки контрастного средства. Основным принципом здесь является сильная отражающая способность микропузырьков в крови, а также богатого капиллярами миокардиального сосудистого русла, так что повышение интенсивности сигнала от миокардиальных структур («окраска миокарда») после внутривенного введения контрастного средства служит доказательством миокардиальной перфузии.

Следовательно, при визуальной оценке локальный дефект окраски миокарда в покое может быть расценен как указание на окклюзию коронарной артерии, а при максимальной вазодилатации — на стенозирование коронарной артерии или на нарушение коронарной микроциркуляции. Эта оценка региональной негомогенности перфузии в принципе обусловливает возможность диагностики макроваскулярных нарушений кровоснабжения миокарда (коронарных стенозов).

Однако миокардиальная контрастная ЭхоКГ позволяет, кроме того, количественно определить объем и поток миокардиальной перфузии, так что эти исследования можно выполнять в группах пациентов с нарушениями микроциркуляции (например, при сахарном диабете или гипертонической болезни) с диагностической целью и для контроля эффективности терапевтических мероприятий.

Ультразвуковые контрастные средства

б) Технические предпосылки. Как уже было указано выше, появление контрастной эхокардиографии миокарда с внутривенным введением контрастных средств является результатом многолетних проб и ошибок как в разработке контрастных средств, так и в применении традиционной, так называемой фундаментальной ЭхоКГ, что стало поводом для многочисленных физических исследований и технических изобретений.

Фактически до 1998 г. клинически пригодные изображения перфузии можно было получить только при помощи внутрикоронарного или, соответственно, внутриартериального введения контрастных средств. Поэтому современный прорыв в развитии физических представлений и технических возможностей обусловливает необходимость описания текущего положения дел или краткого технического введения для специалиста по ультразвуковой диагностике, который хотел бы начать работу с этой крайне интересной областью исследований.

Доступные сегодня контрастные средства соответствуют важнейшим условиям для успешного клинического применения: они обладают транскапиллярной стабильностью и достаточной сохранностью в акустическом поле.

в) Апробированные клинические области применения. Для пациентов с ишемической болезнью сердца исследование коронарной микроциркуляции при помощи контрастной эхокардиографии миокарда расширяет диагностические и прогностические возможности в нижеследующих клинических ситуациях.

1. Острый коронарный синдром:

- «Зона риска» и коллатеральный кровоток. При помощи внутривенного контрастирования можно перед плановой реваскуляризацией надежно определить зону риска, как это уже длительное время практикуется при помощи интракоронарного контрастирования. В дополнение можно исследовать коллатеральное кровоснабжение на территории окклюзированной коронарной артерии. В действительности, сегодня нет другой техники, которая способна была бы предоставить эту информацию настолько же быстро и с таким же хорошим пространственным разрешением. В опубликованном Sabia исследовании на 33 пациентах с подострым инфарктом миокарда размер области миокарда, снабжаемой из коллатеральных сосудов, оказался неожиданно высоким, до 50-100% от зоны инфаркта. Выделение пациентов с достаточным коллатеральным кровотоком в зоне острого инфаркта миокарда позволило бы отодвинуть реваскуляризирующее вмешательство на ближайший, но плановый срок, тогда как обнаружение недостаточной резидуальной перфузии, вероятно, приводило бы к необходимости экстренного вмешательства.

- Феномен невосстановления кровотока. После экстренной реваскуляризации оценивается, как это впервые описал Lang в 1986 г., функциональный успех этого вмешательства. Внутривенное контрастирование особенно хорошо позволяет диагностировать описанный впервые Ito неблагоприятный феномен невосстановления кровотока (no reflow), несмотря на макроскопически успешную реваскуляризацию и поток на уровне TIM 1-3.

Agati в исследовании AMICI показал, что величина дефекта перфузии после экстренной реваскуляризации лучше прогнозирует фракцию выброса левого желудочка и ремоделирование левого желудочка, чем оценка нарушения движения стенки миокарда.

2. Хронический коронарный синдром. Значимый стеноз коронарной артерии при нагрузке ведет к относительной гипоперфузии снабжаемой территории и, следовательно, от метаболических гипоксических реакций к нарушениям диастолического и систолического движения стенки. Тогда как последние изменения были доказаны уже около 10 лет назад при помощи традиционной ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии, внутривенное контрастирование вместе с низкоэнергетическими методиками делает возможной и визуализацию региональной гипоперфузии; при этом чувствительность и специфичность, составляющие для опирающихся только на перфузию методик 86 и 88% соответственно, в комбинации с анализом нарушений движения стенки миокарда повышаются до уровня точности, превосходящего точность нагрузочных тестов с использованием МРТ. Для дифференциального диагноза при острой боли в груди без подъема ST эхокардиографическая оценка движения сердечной стенки и перфузии миокарда у 1017 пациентов в покое дала важную диагностическую и прогностическую информацию.

3. Жизнеспособность и «гибернирующий миокард». Жизнеспособность связана с интактной микроциркуляцией. В связи с этим контрастная ЭхоКГ позволяет проводить прогностически важную дифференцировку между жизнеспособным и некротизированным миокардом, а также оценивать обусловленное коллатералями остаточное кровоснабжение в соотношении с дефектом перфузии в состоянии после инфаркта миокарда и визуализировать зону кровотока в соотношении с зоной «по-reflow» у пациентов после реваскуляризации. Кроме того, контрастная ЭхоКГ при хронической дисфункции миокарда помогает дифференцировать гибернирующий миокард от миокарда с необратимым нарушением функции.

4. Метаболический синдром без КБС и в сочетании с КБС. В последнюю очередь обратимся к далеко не последней по значимости, эндемически обширной и терапевтически полностью недоисследованной области нарушенной миокардиальной микроциркуляции из-за эндотелиальной дисфункции, которая по прежним патофизиологическим представлениям является основой как для коронарной болезни сердца, так и для традиционных сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с метаболическим синдромом. В действительности сегодня уже доказано, что обусловленное микроваскулярными изменениями снижение перфузии миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в целом выражено в той же степени, что и снижение макро-/микроваскулярной перфузии у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без диабета. Радует, что сегодня уже есть и первые публикации, основанные на контрастной ЭхоКГ, которые на фоне лечения показывают улучшение этой сниженной (о чем известно также по данным ПЭТ и ангиографии) перфузии у диабетиков, будь то в результате интенсивной терапии С-пептидом у пациентов с диабетом 1-го типа, будь то благодаря улучшению характеристик обмена веществ в течение 3 нед., будь то в результате профилактически назначенного сердечно-сосудистого препарата.

Контрастная эхокардиография миокарда
Глобальные (столбики с монотонной раскраской) параметры левожелудочковой перфузии во время максимальной вазодилатации в контрольной группе (белый цвет) в сравнении параметрами у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением (желтый цвет), у пациентов с диабетом 2-го типа без ИБС (красный цвет) и у диабетиков с одно- или двухсосудистым поражением (зеленый цвет).
В трех группах пациентов видна одинаковая выраженность значимого снижения (см. соответствующие значения р) глобального капиллярного объема крови при максимальной вазодилатации (слева), его вызванного дипиридамоловым стрессом повышения в сравнении с состоянием покоя (в середине) и глобального миокардиального кровотока (справа). В обеих группах с ИБС была также исследована ангиографически нормальная коронарная территория (параметры изображены позади соответствующего столбика, штриховая раскраска) как аналоговая модель потенциально нормальной микроваскулярной перфузии; в группе без диабета параметры значимо не отличались от контрольной группы, однако даже в группе «диабет + ИБС» были значимо лучше, чему пациентов только с диабетом 2-го типа (р<0,02).
В группе с ИБС были отмечены значимо более высокие дозы приема бета-адреноблокаторов, статинов и аспирина, чем в группах контроля и диабета (из 23).

г) Итоги и перспективы. В целом можно установить, что отныне возможна качественная и количественная оценка миокардиальной перфузии с помощью контрастной ЭхоКГ после внутривенного введения ультразвукового контрастного средства. Многочисленные публикации подтверждают выраженную клиническую релевантность различных диагностических и терапевтических консервативных или интервенционных методик.

Тем не менее стремительный технический прогресс в техниках исследования и анализа требует процесса стандартизации и клинической валидации в мультицентровых исследованиях, прежде чем можно будет ожидать, что эти методики будут приняты в клиническую практику. Кроме того, имеется вынужденная задержка, пока ультразвуковые контрастные средства не поступят, наконец, на рынок с разрешением использования для визуализации перфузии.

Благодаря возможности диагностики у постели больного и произвольному числу повторов контрастной ЭхоКГ миокарда в медицине теперь есть инструмент, который позволяет экономически выгодно и без лучевой нагрузки получить новый взгляд на коронарную микроциркуляцию и тем самым служит для ранней диагностики нарушений перфузии и для контроля при тестировании новых перспективных препаратов и техник лечения. То, что от этих результатов выиграют не только пациенты с ИБС, но и пациенты с метаболическим синдромом, например, с сахарным диабетом 2-го типа, значительно увеличивает клиническое значение этой техники.

- Также рекомендуем "Физические эффекты микропузырьков при контрастной эхакардиографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.