а) Определение глобальной функции левого желудочка. Улучшенное распознавание эндокарда при помощи введения эхоконтрастного средства пропагандировалось еще в начале 1980-х годов группой исследователей во главе с Erbel и в действительности было первым клиническим показанием при регистрации препаратов Альбунекс и Оптисон. Однако улучшение распознавания эндокарда при контрастном усилении полости левого желудочка в традиционной двумерной ЭхоКГ связано с соотношением сигнал/шум у конкретного пациента и тем самым лимитировано.
1. Энергетическая допплер-ЭхоКГ. Следовательно, допплеровская техника, с присущим ей значительно более высоким соотношением сигнал/шум, гораздо лучше подходит для контрастного усиления левожелудочковых потоков с целью отграничения от слабых эндо- и миокардиальных сигналов. Поэтому на сегодняшний день большинство производителей аппаратуры предоставляют возможность исследования в режиме энергетического допплеровского исследования (Power Doppler Imaging, синонимы: Angio-Mode, Doppler Energy), что позволяет полуколичественно отображать интегрированную энергию допплеровского сигнала в таких тканях, как кровь .
Некоторые исследования уже в 1994 г. подтвердили, что определение фракции выброса левого желудочка при помощи допплеровской техники с контрастным усилением имеет коэффициент корреляции с результатами радионуклидной вентрикулографии r = 0,91, что явно выше показателей традиционной двумерной ЭхоКГ (r = 0,79). Впоследствии возможность однозначно отграничить имеющие интенсивную цветокодированную окраску потоки крови в левом желудочке от миокарда была использована и для программ автоматизированного распознавания эндокарда.
2. Дальнейшее развитие других методик. Благодаря успехам технического развития сегодня и методики с использованием второй гармоники также продемонстрировали более точную оценку и воспроизводимость измерений объемов левого желудочка и фракции выброса после внутривенного контрастирования по сравнению с МРТ. Аналогично вышеназванным высокоэнергетическим методикам были показаны похожие улучшенные результаты для низкоэнергетических методик после внутривенного введения контрастного средства.
Большое клиническое значение имеет то, что эта улучшенная оценка размеров и функции левого желудочка при контрастном усилении была особенно подтверждена у пациентов с острым инфарктом миокарда или находящихся в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии. Таким образом, введение внутривенного ультразвукового контрастного средства является целесообразным в том случае, когда недостаточная эхогенность пациента затрудняет клинически важную оценку размеров, формы и функции левого желудочка.
3. Автоматизированный анализ. Наконец, достигаемое при помощи контрастных средств отчетливое контурирование полости левого желудочка создает возможность для автоматизированного анализа, который позволяет ожидать клинического улучшения воспроизводимости результатов по сравнению с вычерчиванием контура эндокарда вручную. Фактически в настоящее время имеются первые и положительные публикации о (частично) автоматизированных методиках, чья истинная ценность впоследствии будет детально выявлена в ходе клинической апробации.
Фракция выброса левого желудочка (ФВ) у того же пациента с дилатационной кардиомиопатией, по данным радионуклидной вентрикулографии, составила 19%.
По данным двумерной эхокардиографии в четырехкамерной позиции (слева вверху окончание диастолы, слева внизу окончание систолы), при очевидном ограничении эхогенности, оценка ФВ составила 31%, а по данным допплера с контрастным усилением (справа) на фоне отчетливого улучшения отграничения эндокарда - 17%.
б) Определение региональной функции левого желудочка:
1. Анализ движения стенок. С 1993 г. многочисленные публикации подтверждают улучшение распознавания эндокарда при стресс-ЭхоКГ на фоне введения контрастного средства. Не стало неожиданностью то, что у пациентов с ишемической болезнью сердца с субоптимальным качеством ультразвукового изображения это привело к повышению диагностической точности, сравнившейся с чувствительностью и специфичностью у пациентов с хорошим качеством изображения. В действительности, на сегодняшний день американское и британское общества эхокардиологов в своих руководствах рекомендуют применять контрастные средства в стресс-ЭхоКГ, если затруднена оценка двух и более сегментов левого желудочка.
Естественно, для использования контрастных средств были модифицированы количественные методики стресс-эхокардиографического анализа движения стенок.
2. Кровоснабжение миокарда. Однако наибольшая выгода контрастной ЭхоКГ заключается в полученной при помощи низкоэнергетических методик возможности наряду с улучшением анализа движений стенок одновременно визуально выявлять нарушения регионального кровоснабжения миокарда и тем самым корректно идентифицировать важное в прогностическом плане многососудистое поражение.
3. Выводы. В целом комбинация двух контрастных эхокардиографических техник (оценка движений стенок и оценка перфузии миокарда) демонстрирует превосходящие диагностические характеристики по сравнению с традиционным сцинтиграфическим исследованием с нагрузкой (ОФЭКТ). Тем самым, нагрузочный тест с использованием контрастной ЭхоКГ с учетом его остальных преимуществ (отсутствие лучевой нагрузки и более низкая цена исследования) следует расценивать как визуализирующую технику первого ряда для исключения ишемической болезни сердца.
