Точность измерения интервалов при скорости записи 100 мм/сек составляет ± 5 мсек, а при скорости 400 мм/сек ± 1 мсек. Для измерения длительных интервалов (например, времени восстановления функции синусового узла [ВВФСУ]) необходимая скорость записи составляет от 50 до 100 мм/сек, для измерения рефрактерных периодов — от 150 до 200 мм/сек, для более точного картирования — от 200 до 400 мм/сек.
а) Интервал РА. Интервал РА измеряется от момента появления признаков деполяризации синусового узла на внутрисердечной или поверхностной ЭКГ до появления электрической активности предсердий в отведении, регистрирующем потенциал пучка Гиса. Он отражает проведение по ПП к задне-нижней части МПП (т.е. к месту расположения АВ-узла и пучка Гиса; см. рис. ниже).
Измерение интервалов внутрисердечного проведения. Представлены измерения интервалов РА (синий), АН (розовый) и HV (желтый). При измерении длительности HV важно определять этот интервал между началом осцилляции пучка Гиса на самом проксимальном канале записи его электрограммы (HiSprox, а не начало самой явной осцилляции пучка Гиса на дистальных каналах записи) и началом комплекса QRS на ЭКГ (а не началом желудочковой осцилляции на электрограмме пучка Гиса). CSdist — дистальный коронарный синус; CSprox — проксимальный коронарный синус; Hisdist — дистальная электрограмма пучка Гиса; HRA — верхний отдел правого предсердия; PRI — интервал PR; RVA — верхушка правого желудочка
Интервал РА соответствует времени проведения от синусового до АВ-узла. Увеличение интервала РА свидетельствует о замедлении внутрипредсердного проведения, связанном с патологическими изменениями в обоих предсердиях или изолированно в ПП. Нормальные значения интервала РА составляют от 20 до 60 мсек.
Реже нарушение внутрипредсердного проведения лежит в основе АВ-блокады 1 степени, проявляющейся удлинением интервала РА. Укорочение интервала РА указывает на эктопический предсердный ритм.
б) Межпредсердное проведение. В норме электрическая активация предсердий берет свое начало в верхних или среднебоковых отделах ПП (в зависимости от частоты синусового ритма) и распространяется оттуда на МПП, нижние отделы ПП и АВ-соединение.
Электрический импульс распространяется на АП по трем путям. В верхних отделах он проходит по пучку Бахмана (что наблюдается у 50-70% пациентов, при этом на электроде коронарного синуса наиболее ранняя активация регистрируется в устье, а затем на дистальном полюсе, а после — в средних отделах коронарного синуса).
Возбуждение на ЛП также распространяется через средние отделы МПП в области овальной ямки и центрального фиброзного треугольника в верхушке треугольника Коха (данным путем активируется наибольшая масса миокарда АП).
Оценка межпредсердного проведения проводится с помощью измерения интервала между предсердной электрограммой в отведении ПП и предсердной электрограммой в отведении коронарного синуса. При стимуляции АП активация ПП происходит через овальную ямку и нижнюю часть МПП, а не по пучку Бахмана, что проявляется относительно поздней активацией, регистрируемой на предсердном электроде.
Ретроградная активация предсердий происходит через АВ-узел. Наиболее ранняя активация регистрируется в области АВ-соединения (на электроде пучка Гиса), затем в прилегающих отделах ПП и устье коронарного синуса, и наконец на электроде ПП и в АП.
При более точном картировании можно видеть, что предсердная активация начинается на электрограмме пучка Гиса, а позднее регистрируется в области коронарного синуса (что обусловлено ретроградным распространением импульса от АВ-узла по миокарду АП), либо в задней части треугольника Коха. Чем с большей частотой стимулируются желудочки, тем раньше предсердная активация сдвигается в сторону задней части треугольника Коха, к устью коронарного синуса или в сам коронарный синус.
в) Интервал АН. Интервал АН измеряется от первого быстрого отклонения предсердной электрограммы до момента появления первых признаков деполяризации пучка Гиса, зарегистрированных с электрода пучка Гиса (см. рис. выше). Интервал АН соответствует приблизительному времени проведения по АВ-узлу, т.к. он представляет собой время проведения от нижних отделов ПП через АВ-узел к пучку Гиса.
Интервал АН может иметь различное значение при стимуляции из разных зон предсердий. При стимуляции из АП или устья коронарного синуса импульс может проникать в АВ-соединение в обход АВ-узла или делать это раньше, чем при обычном его распространении. Оба механизма могут приводить к укорочению интервала АН.
Изменение интервала АН в ответ на предсердную стимуляцию или введение лекарственных средств предоставляет более объективную информацию о функции АВ-узла, чем простое его измерение. Медикаментозная денервация с помощью атропина (0,04 мг/кг) и пропранолола (0,02 мг/кг) может применяться для устранения влияния вегетативной нервной системы на функцию АВ-узла. Однако имеющихся данных недостаточно для определения нормальной реакции АВ-узла на данные воздействия.
Значение интервала АН сильно варьирует у разных людей (от 50 до 120 мсек) и очень подвержено влиянию вегетативной нервной системы. Короткий интервал АН может быть связан с повышенным тонусом симпатического или сниженным тонусом парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, ускоренном АВ-проведении, преимущественном проведении в АВ-узел из АП, а также при разных видах предвозбуждения (предсердно-Гисовые ДПП).
Удлинение интервала АН обычно вызвано приемом препаратов с отрицательным дромотропным эффектом (таких как дигоксин, бета-блокаторы, блокаторы Са2+-каналов и антиаритмические препараты), ваготонией и патологией АВ-узла. Кроме того, возможно ложное удлинение интервала АН в связи с неверной позицией катетера или неправильной интерпретацией потенциала ПНПГ как потенциала пучка Гиса. Важно отличать подобные изменения от истинного удлинения интервала АН.
г) Потенциал пучка Гиса. Продолжительность потенциала пучка Гиса отражает проведение через короткий его участок, который проходит через фиброзную перегородку. Нарушение проведения по пучку Гиса проявляется фракционированием, удлинением (более 30 мсек) или расщеплением потенциала пучка Гиса.
д) Интервал HV. Интервал HV измеряется от начала потенциала пучка Гиса до момента появления электрической активности желудочков на поверхностной или внутрисердечной электрограмме. Он отражает время проведения от проксимальной части пучка Гиса через дистальные отделы системы Гиса-Пуркинье к миокарду желудочков (см. рис. выше).
Интервал HV не столь сильно подвержен влиянию вегетативной нервной системы и обычно остается постоянным в нормальных условиях. Нормальная продолжительность интервала HV располагается в диапазоне от 35 до 55 мсек. Удлинение интервала HV связано с нарушением проведения в дистальных отделах обеих ножек пучка Гиса или по самому пучку Гиса.
Подтвержденное укорочение интервала HV позволяет предположить наличие предвозбуждения желудочков через ДПП. Ложное укорочение интервала HV может наблюдаться при синусовом ритме с ЖЭС, ускоренном идиовентрикулярном ритме, изоритмичном синусовому ритму, или в случае случайной записи потенциала правой ножки вместо самого пучка Гиса.
