Желудочковая тахикардия (ЖТ) при инфаркте миокарда
Желудочковая тахикардия (ЖТ) может прекращаться самостоятельно или быть устойчивой. Желудочковая тахикардия (ЖТ) может инициироваться как желудочковой экстрасистолой типа «R на Т», так и более поздней желудочковой экстрасистолой. Желудочковая тахикардия (ЖТ) бывает мономорфной или полиморфной.
Иногда желудочковая тахикардия (ЖТ) приводит к развитию шока или остановке кровообращения. С другой стороны, желудочковая тахикардия (ЖТ) может сопровождаться лишь минимальными симптомами или протекать бессимптомно. У больного с ИМ тахикардия с правильным ритмом и широкими желудочковыми комплексами обычно является желудочковой даже при отсутствии нарушений гемодинамики.
Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) в первые 24 часа ИМ встречается очень часто. Лечения требует только устойчивая ЖТ. При наличии картины остановки кровообращения или шока требуется немедленная синхронизированная кардиоверсия. В других случаях возможно внутривенное введение лидокаина. При его неэффективности препаратами второй линии являются соталол и амиодарон.
Если аритмию не удается купировать с помощью препаратов второй линии, то может потребоваться кардиоверсия. При рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) эффективной может оказаться стимуляция желудочков с частотой, превышающей ритм тахикардии.
Реперфузионные аритмии. Реперфузия окклюзированной коронарной артерии, достигаемая с помощью тромболизиса или баллонной ангиопластики, может привести к возникновению реперфузионных аритмий: ФЖ, ускоренного идиовентрикулярного ритма или ЖТ.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм - форма нарушения ритма сердца обозначается также другим термином - «медленная ЖТ». ЧСС в этом случае составляет менее 100 уд./мин. Данный ритм является «доброкачественным» и специального лечения не требует.
Залп желудочковых эктопических сокращений
Залп желудочковых эктопических сокращений
Значение желудочковых аритмий для отдаленного прогноза инфаркта миокарда
Вероятность рецидивирования фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ), наблюдавшихся в первые 24 часа после начала ИМ, невелика. Результаты большинства исследований указывают на то, что желудочковые нарушения ритма, развившиеся в раннем периоде заболевания, не связаны со степенью повреждения миокарда и не значимы для отдаленного прогноза. Но по некоторым данным, ранняя первичная ФЖ все же ассоциирована с плохим прогнозом и может служить косвенным признаком обширности инфаркта.
В отличие от «ранних» аритмий, желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ), возникающие после 24-48 ч от начала ИМ, могут повториться через несколько дней, недель или даже месяцев. В таких случаях должна быть назначена постоянная длительная терапия соталолом или амиодароном.
Исследование с проведением имплантации автоматических дефибрилляторов в течение 6 нед. после перенесенного ИМ, приведшего к уменьшению ФВ ЛЖ до уровня <35%, снижения смертности не обнаружило. Следовательно, вопрос об имплантации такого устройства следует рассматривать по прошествии этого периода.
У большинства пациентов с «поздними» аритмиями функция ЛЖ резко снижена, поэтому такие больные нуждаются в назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и БАБ.
Чем больше повреждение миокарда, тем хуже прогноз. Частота возникновения «поздних» желудочковых аритмий связана с размерами инфаркта. Однако желудочковые аритмии являются также и независимым прогностическим признаком. Другими словами, пациент с обширным поражением миокарда и «поздними» желудочковыми аритмиями имеет более серьезный прогноз, чем другой пациент с таким же объемом поражения сердечной мышцы, но без нарушений ритма сердца.
Показано, что частая желудочковая экстрасистолия, наблюдающаяся на момент выписки больного из стационара, является косвенным признаком обширности перенесенного инфаркта и, следовательно, плохого прогноза, однако не служит маркером повышенного риска аритмической смерти.
Нет доказательств того, что подавление желудочковой экстрасистолии или неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) улучшает прогноз. В ряде исследований показано, что антиаритмические препараты I класса на самом деле ухудшают прогноз.
а - Желудочковая экстрасистола типа «R на Т».
б - Третья по счету желудочковая экстрасистола типа «R на Т» инициирует желудочковую тахикардию (ЖТ).
