а) ЭхоКГ расслоения стенки аорты:

1. Механизм расслоения и этиология. Расслоение стенки аорты начинается с надрыва ее интимы и последующей ее отслойки, приводящей к образованию ложного просвета в пределах медии; по сути, в толще стенки аорты образуется второй канал. Истинный и ложный просветы отделены разделительной мембраной, т.е. отслоившейся частью стенки аорты. Через дефекты в разделительной мембране, образующиеся вследствие ее разрыва, осуществляется сообщение между просветами. Расслоение может распространиться и на ветви аорты, вызывая в них деформацию сдвига у места отхождения. Расслоение стенки - наиболее частое заболевание грудной аорты, представляющее угрозу жизни больного. К факторам, предрасполагающим к расслоению, относятся артериальная гипертензия, синдром Марфана, стеноз перешейка аорты, двустворчатый аортальный клапан и состояние после протезирования аортального клапана.

2. Классификация. При расслоении типа А, соответствующем расслоению I типа по De-Bakey, ложный просвет с отделяющей его мембраной прослеживается на всем протяжении грудной аорты. При расслоении типа А, соответствующем II типу по De-Bakey, расслоение охватывает лишь восходящую аорту, а при расслоении типа В, или расслоении III типа по DeBakey, ложный просвет ограничивается лишь нисходящей аортой. Такое деление на типы важно с тактической и прогностической точек зрения. Кроме того, целесообразно дополнить эту классификацию с учетом того, сообщаются ли истинный и ложный просветы или нет и каково направление кровотока в ложном просвете - антероградное или ретроградное.

Острое расслоение восходящей аорты, начинающееся с разрыва стенки в полость перикарда и развития тампонады сердца, характеризуется летальностью, равной примерно 1 % в час, и требует незамедлительной операции по абсолютным показаниям. Из-за высокого риска экстренной операции на нисходящей аорте (у 20-30% больных развивается парапарез) больных с расслоением, начинающимся дистальнее устья левой подключичной артерии (расслоение типа В или III тина по DeBakey), следует сначала попытаться лечить консервативно препаратами, снижающими АД. Если, несмотря на консервативное лечение, признаки расслоения нарастают, то следует выполнить операцию.

3. Трансторакальная эхокардиография. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ при отслоении внутреннего слоя восходящей аорты составляет менее 80%. На возможное расслоение восходящей аорты указывает также расширение корня аорты и недостаточность аортального клапана. Наличие жидкости в полости перикарда в таких случаях, вероятнее всего, указывает на прикрытый разрыв аорты.

4. Чреспищеводная эхокардиография. Поскольку конфигурация грудной клетки у многих больных не позволяет выполнить трансторакальную ЭхоКГ, при подозрении на расслоение аорты следует, не теряя времени, выполнить ЧПЭ, осуществляя мониторинг АД, ЧСС и насыщения артериальной крови кислородом на фоне одновременной седации больного.

Предостережение. Иногда при введении ультразвукового датчика в пищевод возможно повышение АД, приводящее к разрыву аорты, поэтому при выполнении чреспищеводного УЗИ следует обязательно вводить седативные и анти-гипертензивные препараты! По данным многочисленных исследований, чувствительность ЧПЭ при расслоении аорты составляет более 95%, специфичность - более 90%.

Методика чреспищеводной эхокардиографии. Чреспищеводная ЭхоКГ при подозрении на расслоение грудной аорты начинают с визуализации восходящей аорты при повороте датчика под углом 120°, а затем поворачивая плоскость лоцирования под углом 45-50 и 0°. В просвете аорты виден отслоившийся внутренний слой (разделительная мембрана, отделяющая истинный и ложный просвет), который отличается значительной подвижностью.

Предостережение. Если диаметр восходящей аорты увеличен и превышает размер левого предсердия, то из-за появления слабых артефактов «повторного эха» граница между левым предсердием и задней стенкой аорты может проецироваться в просвет восходящей аорты и быть ошибочно принята за мембрану, характерную для расслоения. Слегка изгибая зонд с датчиком, можно «вывести» эти артефакты в окружающие ткани и отличить истинную разделительную мембрану от ложной.

При выявлении разделительной мембраны необходимо исследовать аортальный клапан и измерить аортальное кольцо. После этого с помощью цветового допплеровского картирования пытаются выявить недостаточность аортального клапана, которая имеется у 70% больных с расслоением восходящей аорты, определить ее степень и уточнить причину. На рисунке ниже показаны три механизма развития аортальной недостаточности при расслоении аорты типа А, не считая двустворчатого аортального клапана; знание этих механизмов имеет значение при выборе способа реконструкции аорты. Кроме того, следует визуализировать проксимальный отдел коронарных артерий и уточнить, где они начинаются - в ложном просвете или в истинном. Затем, поворачивая зонд с датчиком, сканируют нисходящую аорту в различных плоскостях на всем протяжении от поддиафрагмального отдела до дуги.

Оттягивая датчик, с помощью цветового допплеровского картирования или допплерографии в импульсном режиме уточняют, имеется ли сообщение между ложным и истинным просветом аорты. Обычно истинный просвет бывает сужен выступающим в него ложным просветом наполовину или на одну треть. Следует обратить внимание, не расширена ли нисходящая аорта, а также на особенности ложного просвета. В конце исследования необходимо проверить состояние дуги аорты, чтобы не просмотреть сообщения между ложным и истинным просветами, которое может быть на этом уровне, так как в 10% случаев происходит ретроградное расслоение стенки аорты, через надрыв на уровне нисходящей аорты или же дуги с распространением расслоения на восходящую аорту. Цель операции при расслоении стенки аорты состоит в санировании восходящей аорты, устранении входного отверстия, ведущего в ложный просвет (поэтому при обследовании важно уточнить, где оно находится).

Расслоение типа В охватывает только нисходящий отдел грудной аорты, а надрыв внутренней стенки локализуется обычно непосредственно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Наличие экстравазата в полости перикарда, плевральной полости или в средостении (гематома) указывает на прикрытый разрыв аорты. Еще одной формой расслоения является описанное Svensson и соавт. «эксцентричное выбухание» расширенной восходящей аорты без видимой разделительной мембраны.

5. Интрамуральная гематома. Интрамуральную гематому рассматривают как предстадию расслоения аорты или как особую его форму. Кровотечение в медию происходит из разорвавшихся vasa vasorum и наблюдается примерно в 19% случаев расслоения стенки аорты. Интрамуральные гематомы в 30% случаев образуются в восходящей аорте, в 60% - в нисходящей. Они вызывают утолщение стенки аорты и у 15-40% больных приводят к типичному расслоению стенки или ее разрыву. Примерно в 60% случаев интрамуральные гематомы аорты сопровождаются экстравазацией крови в полость перикарда, плевральную полость или в средостение. Диагностические критерии в таких случаях включают:
- появление типичной боли,
- серповидное утолщение стенки аорты более 7 мм на поперечном срезе,
- центральное перемещение очагов обызвествления интимы.

Интрамуральные гематомы нисходящей аорты могут полностью рассосаться. Лечение интрамуральных гематом такое же, как типичного расслоения стенки аорты. По данным крупного регистра, охватывающего 1010 больных с острой патологией аорты, частота интрамуральных гематом составляет 5,7%, а летальность при них примерно такая же, как при классическом расслоении стенки аорты (20,7 и 23,9% соответственно). У 40% больных интрамуральные гематомы локализуются в восходящей аорте.

6. Пенетрирующие язвы. При разрыве атеросклеротических бляшек стенка аорты изъязвляется, и кратер язвы часто выполняется тромботическими наложениями. Пенетрация язвы вглубь стенки аорты может привести к образованию интрамуральной гематомы, а также к разрыву аорты, особенно у пожилых людей. Изъязвление стенки отмечается у 5% больных с расслоением аорты.

7. Наблюдение за больным. При наблюдении за больными с расслоением аорты обращают внимание на состояние аорты, измеряют ее ширину путем посегментного сканирования, оценивают состояние анастомозов, а также дистальной части расслоившейся нисходящей аорты. Ультразвуковое исследование затрудняется удлинением нисходящего отдела грудной аорты и появлением ее извилистости. Цель наблюдения за больными с расслоением аорты состоит в том, чтобы:
- оценить функцию аортального клапана,
- оценить состояние анастомозов,
- измерить ширину пораженного отдела аорты,
- исключить остаточное или рецидивное расслоение,
- выяснить, насколько затромбирован ложный просвет,
- выяснить, имеются ли сообщения между ложным и истинным просветом.

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет контролировать установление стента в аорту и наблюдать в дальнейшем за больным.

8. Новая классификация. Европейское общество кардиологов предложило новую классификацию расслоения аорты и других острых ее заболеваний, включая интрамуральные гематомы и пенетрирующие язвы, которые могут встречаться изолированно или, прогрессируя, приводят к классическому расслоению.

б) Травматический разрыв аорты. Наиболее частая локализация травматических разрывов аорты - область перешейка. Прикрытый или полный разрыв стенки аорты наблюдается у 12% пострадавших от травмы, связанной с внезапным резким торможением тела (децелерационный синдром), чаще всего при автомобильных авариях. Чувствительность и специфичность ЧПЭ в диагностике разрывов в области перешейка аорты у этой категории тяжелых больных с политравмой превышает 95%. Типичным признаком прикрытого разрыва аорты является наличие эхогенной массы, выдающейся в просвет аорты, и быстрое появление вдоль аорты характерной для расслоения плотной разделительной мембраны или образование псевдоаневризмы. Изменения аорты связаны с образованием гематомы в средостении между пищеводом и аортой и вызываемым ею расширением промежутка между ними. С помощью цветовой допплерографии можно уточнить особенности кровотока в аорте в области разрыва. Для ложной аневризмы характерен типичный двухфазный кровоток, который в систолу направлен в полость аневризмы, а в диастолу - из аневризмы обратно в просвет аорты.

в) Аневризмы грудной аорты. Локальное расширение аорты более чем в 1,5 раза ее диаметра по сравнению с возрастной нормой или более 3,5 см расценивается как аневризма. Различают циркулярное расширение, характерное для веретеновидных аневризм, и эксцентричное расширение, как при мешотчатых аневризмах. Причинами образования аневризм бывают атеросклероз, кистозная дегенерация медии, синдром Марфана или воспалительный процесс.

Трансторакальная ЭхоКГ позволяет визуализировать лишь восходящую аорту, а при благоприятных условиях исследования также дугу аорты. Для большей информативности выполняют ЧПЭ. Цель УЗИ состоит в том, чтобы уточнить локализацию, границы и ширину аневризмы, функцию аортального клапана и вовлечение в аневризму отходящих от нее ветвей (например, ветвей дуги аорты), а также выяснить, имеется ли расслоение стенки аорты. При исследовании в динамике, когда необходимо проследить за темпами увеличения аневризмы, измерения следует выполнять в определенном месте аорты. Темпы увеличения аневризм грудной аорты составляют 0,1-0,5 см/год. Они зависят от исходного диаметра аорты, т.е. большие аневризмы увеличиваются быстрее, чем маленькие. О быстром темпе увеличения говорят, когда оно превышает 0,5 см/год. Операция показана при аневризме диаметром 5,5—6 см и более, так как вероятность разрыва таких аневризм превышает 30% в год. В аневризме часто выявляют пристеночные тромбы.

г) Атеросклероз аорты. Атеросклеротические изменения аорты, особенно ее дуги и проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты, следует рассматривать как потенциальные источники эмболии. После эпизода эмболии мозговых артерий с помощью ЧПЭ у 14% больных удается выявить атеросклеротические бляшки в дуге, а при отсутствии другой возможной причины эмболии такие изменения выявляют у 28-60% больных. Чреспищеводная ЭхоКГ — высокочувствительный метод диагностики атеросклероза грудной аорты, включая восходящий и нисходящий отделы ее и дугу, и позволяет детально изучить изменения ее стенки. Атеросклеротические бляшки, представляющие собой локальное утолщение интимы менее 4 мм с ровной поверхностью, считаются простыми, бляшки, толщина которых превышает 4 мм и которые имеют неровную поверхность, покрытую флотирующими тромботическими наложениями, считаются осложненными.

У больных с осложненными бляшками прогноз значительно более серьезный, что связано с большим риском рецидивирующей тромбоэмболии и смерти (относительный риск по сравнению с пациентами с простыми бляшками составляет 4,3). С помощью ЧПЭ можно определить морфологию бляшек, их толщину, размер, а также наблюдать за их динамикой. Антикоагулянты по сравнению антиагрегантами более эффективно снижают риск тромбоэмболии: на фоне приема этих препаратов частота тромбоэмболических осложнений составляет 6,7 и 19,5% соответственно.

д) Воспалительные заболевания аорты:

1. Аортит Такаясу. Аортит Такаясу представляет собой артериит, поражающий лиц моложе 40 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих данным заболеванием, составляет 8:1. Заболевание начинается с повышения температуры тела, причину которого часто не удается установить, и изменений в лабораторных анализах воспалительного характера. В острой стадии аортита Такаясу выявляют утолщение стенки артерий, вызывающее стеноз. В зависимости от степени вовлечения в процесс аорты выделяют три типа заболевания. В поздней стадии образуется рубцовая ткань, появляется неровность контуров сосудов и их стеноз.

2. Гигантоклеточный аортит. Гигантоклеточный аортит представляет собой редкое (менее чем в 15% случаев) поражение проксимального отдела аорты и ее дуги у больных в возрасте старше 60 лет. В результате изменения стенки артерий образуются мешотчатые аневризмы, а поражение аортального клапана приводит к развитию его недостаточности.

3. Бактериальный аортит. Инфекция, вызываемая сальмонеллами и золотистым стафилококком и другими бактериями, может привести к развитию аортита, для которого характерно быстрое развитие аневризм.

- Также рекомендуем "Список использованной литературы при подготовке статей по ЭхоКГ аорты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2020