МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца

а) Частота и причины. Отдаленный прогноз после трансплантации сердца по существу омрачается развитием васкулопатии. Ежегодно это осложнение выявляют у 10% больных; через 5 лет васкулопатия трансплантата отмечается уже у половины всех больных. Поскольку сердце, как правило, остается денервированным, ведущий симптом ишемии миокарда - боль (стенокардия) - отсутствует. В основе васкулопатии трансплантированного сердца лежат изменения в стенке сосудов, обусловленные иммунологическими сдвигами, а также целым рядом других факторов, таких как немолодой возраст донора, гиперлипидемия, образование цитотоксических антител В-лимфоцитами и цитомегаловирусная инфекция.

б) Диагностика. Учитывая, что иногда васкулопатия после трансплантации сердца развивается быстро, во многих центрах трансплантации органов больным ежегодно выполняют коронаровентрикулографию и зондирование полостей сердца. Из-за типичного концентрического поражения стенок сосудов диагностическая чувствительность ангиографии низка и сравнима с таковой внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии; оба метода часто не позволяют четко оценить степень поражения микроциркуляторного русла. К тому же это дорогостоящие исследования, которые небезопасны и не могут быть выполнены столько раз, сколько потребуется.

Видео. ЭхоКГ вдоль длинной и короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика, а также в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика у больного с острой реакцией отторжения трансплантата. Снижение глобальной сократительной функции, утолщение стенки желудочка, связанное с отеком миокарда.
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Тот же больной, что и на видео выше. Результат гистологического исследования трансплантированного сердца через 15 лет после операции. Острая реакция отторжения: выраженная пролиферация интимы на фоне васкулопатии трансплантата; интерстициальные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, x100.
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Результат гистологического исследования трансплантированного сердца через 15 лет после операции. Острая реакция отторжения: выраженная пролиферация интимы на фоне васкулопатии трансплантата; интерстициальные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, x100.
Видео. Далеко зашедшая васкулопатия трансплантата через 8 лет после трансплантации сердца. При ЭхоКГ вдоль длинной и короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика и в плоскости четырех камер выявлена гипокинезия межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, а при ЭхоКГ в плоскости двух камер отмечается гипокинезия всей передней стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Далеко зашедшая васкулопатия трансплантата через 8 лет после трансплантации сердца. При ЭхоКГ вдоль длинной и короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика и в плоскости четырех камер выявлена гипокинезия межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, а при ЭхоКГ в плоскости двух камер отмечается гипокинезия всей передней стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Далеко зашедшая васкулопатия трансплантата через 8 лет после трансплантации сердца. При ЭхоКГ вдоль длинной и короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика и в плоскости четырех камер выявлена гипокинезия межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, а при ЭхоКГ в плоскости двух камер отмечается гипокинезия всей передней стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Далеко зашедшая васкулопатия трансплантата через 8 лет после трансплантации сердца. При ЭхоКГ вдоль длинной и короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика и в плоскости четырех камер выявлена гипокинезия межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, а при ЭхоКГ в плоскости двух камер отмечается гипокинезия всей передней стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Легкая клапанная недостаточность после трансплантации сердца.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Легкая клапанная недостаточность после трансплантации сердца.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Ангиография системы левой коронарной артерии: окклюзия на уровне средней трети передней нисходящей артерии в области расположения стента; заполнение дистального русла происходит через коллатерали.

в) Нагрузочные пробы. Неинвазивные методы исследования, традиционно применяемые в диагностике КБС, для выявления васкулопатии трансплантированного сердца недостаточно информативны. ЭКГ-проба с физической нагрузкой из-за неспецифических нарушений реполяризации миокарда, часто развивающейся блокады правой ножки пучка Гиса и отсутствия типичного болевого синдрома у больных с трансплантированным сердцем имеет ограниченное диагностическое значение. Глобальное снижение перфузии миокарда, обусловленное диффузной васкулопатией трансплантированного сердца, выявить с помощью сцинтиграфии миокарда трудно из-за особенностей данного метода исследования, а региональные различия в перфузии миокарда из-за выраженной васкулопатии установить едва удается лишь в некоторых случаях.

Определенную роль в диагностике играют также особенности физической нагрузки. Из-за денервации трансплантированного сердца ЧСС в ответ на физическую нагрузку возрастает медленно, о чем говорилось ранее; если одновременно бывает снижена и толерантность к физической нагрузке, то с уверенностью судить о достижении порога ишемии миокарда или субмаксимальной ЧСС невозможно.

Использовать дипиридамол в качестве вазодилататора для проведения нагрузочной пробы при васкулопатии трансплантированного сердца можно условно, так как с его помощью можно диагностировать ишемическую болезнь сердца лишь при выраженных изменениях в коронарных артериях. Фармакологические нагрузочные пробы, в частности добутаминовая проба (ДП), позволяют преодолеть проблему ограниченного увеличения ЧСС и низкой толерантности к физической нагрузке. Одновременное выполнение ЭхоКГ позволяет судить о функции миокарда, а тем самым о функциональном резерве крупных эпикардиальных коронарных артерий и косвенно о микроциркуляции, которые при васкулопатии трансплантированного сердца бывают в той или иной мере снижены. Эхокардиография с ДП зарекомендовала себя в качестве достаточно информативного метода диагностики васкулопатии трансплантата.

ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Стресс-ЭхоКГ в М-режиме у больного с трансплантированным сердцем в состоянии покоя и при нагрузке на правый и левый желудочки (RV, LV), например во время добутаминового теста. RV, LV - правый и левый желудочки:
а - Васкулопатия трансплантированного сердца была исключена при внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии. Сокращения желудочковой стенки в норме в состоянии покоя (слева) и на фоне нагрузки с добутамином (справа): отчетливое увеличение амплитуды сокращений желудочковой стенки и степени нарастания толщины межжелудочковой перегородки.
б - Гиперплазия интимы высокой степени (подтвержденная внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопией) при отсутствии явных признаков стеноза на ангиограммах. Степень утолщения стенки левого желудочка в покое (слева) снижена, однако при нагрузочной пробе с добутамином она, тем не менее, возрастает [толщина задней стенки больше толщины межжелудочковой перегородки (справа)].
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Систолическое увеличение толщины задней стенки левого желудочка (а) и межжелудочковой перегородки (б) у больных с васкулопатией трансплантата и без нее при исследовании в покое и при максимальной нагрузке добутамином и соответствующие данные, полученные при ангиографии и внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии. В состоянии покоя и особенно при нагрузке степень утолщения стенки левого желудочка у больных с васкулопатией меньше. PW -задняя стенка левого желудочка; VS - межжелудочковая перегородка (МЖП).

г) Эхокардиография в состоянии покоя в диагностике васкулопатии трансплантированного сердца:

1. Нарушение региональной сократимости миокарда. Признаки васкулопатии трансплантированного сердца можно выявить уже при исследовании в состоянии покоя. По сводным данным девяти источников, чувствительность и специфичность коронаровентрикулографии, подтвердившей васкулопатию трансплантированного сердца у больных, у которых при двумерной ЭхоКГ в состоянии покоя было выявлено нарушение региональной сократительной функции миокарда, составили соответственно 56 и 85% (всего было исследовано 258 больных). Чувствительность ангиографии, выполненной 363 больным для диагностики поражения коронарных артерий, составила 38%, специфичность - 89%. Чувствительность нарушений региональной сократительной функции миокарда в покое, которые говорят о васкулопатии трансплантированного сердца, составила, по нашим данным, 57%.

Причем лишь в том случае, если при внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии отсутствуют признаки гиперплазии интимы, можно использовать этот метод исследования как наиболее чувствительный референсный метод, а нормальные ангиограммы у больных трактовать как отсутствие васкулопатии. При ЭхоКГ в М-режиме систолическое увеличение толщины стенки левого желудочка у больных с васкулопатией в среднем было менее выраженным, чем при отсутствии васкулопатии; нормальные значения М-ЭхоКГ-показателей при отсутствии васкулопатии и других осложнений приведены в таблице ниже. Если при ЭхоКГ значения этих показателей оказывается меньше приведенных нормальных значений, то это также следует считать признаком васкулопатии трансплантированного сердца. При сочетанном выполнении двумерной ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме в состоянии покоя чувствительность исследования возрастает с 57 до 72% при специфичности 82%. Большие диагностические возможности ЭхоКГ в покое подтвердили также недавно проведенные исследования.

Они показали, что в поздние сроки после трансплантации сердца васкулопатию можно диагностировать с помощью внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии, которая сопоставима по надежности с совокупностью данных, включающих скоростные характеристики функции миокарда, полученные при ЭхоКГ в покое, возраст донора и результаты гистологического исследования миокарда с окраской на антитромбин III. Определение коронарного кровотока с помощью контрастной трансторакальной ЭхоКГ в покое, как и определение перфузион нога резерва миокарда с помощью МРТ, оказалось более информативным методом диагностики васкулопатии трансплантированного сердца. Снижение скоростных характеристик систолической функции при тканевой допплерографии также указывает на наличие васкулопатии.

2. Прогностическое значение. Результаты ЭхоКГ в покое имеют также прогностическое значение и обобщены в таблице ниже. По нашим данным, у больных с нарушением региональной сократительной функции миокарда в покое риск сердечных осложнений в течение последующих 12 месяцев повышен в 4 раза; если же нарушение функции миокарда выявляют при сочетанном выполнении двумерной ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме, то риск возрастает более чем в 6 раз. По данным исследования, проведенного на 100 больных, снижение фракции укорочения размера левого желудочка, рассчитанной в первую неделю после операции, указывало на повышенный риск развития васкулопатии трансплантированного сердца в будущем.

ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца

д) Эхокардиография с добутаминовой пробой в диагностике васкулопатии:

1. Методика исследования. Мы предпочитаем следующий режим дозирования добутамина. Препарат вначале вводим в дозе 5 мкг/(кг*мин) и каждые 5 минут повышаем дозу на 5 мкг/кг, доводя до максимальной 40 мкг/кг. При качественной оценке результатов исследования, в том числе при оценке прогноза, их относят к одной из следующих групп: нормальной или патологической — от А до D. При нагрузочных пробах мы также выполняем ЭхоКГ в М-режиме (сравните с данными, приведенными в разделе статьи «ЭхоКГ в состоянии покоя в диагностике васкулопатии трансплантированного сердца»).

2. Диагностические возможности. Первые сравнительные исследования диагностических возможностей двумерной ЭхоКГ и ангиографии дали неоднозначные результаты. Чувствительность двумерной ЭхоКГ в диагностике васкулопатии при исследовании больных, у которых васкулопатия была подтверждена с помощью ангиографии, колебалась от 0 до 95%, специфичность -от 55 до 100%. При применении внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии в сочетании с ангиографией, рассматриваемой в качестве референсного метода (см. выше), чувствительность двумерной ЭхоКГ в диагностике васкулопатии составила 72% при специфичности 88%. Различие между больными с васкулопатией трансплантированного сердца и без нее по признаку систолического увеличения толщины миокарда желудочка при нагрузке оказалось более выраженным, чем в покое. Аналогично результатам измерений, полученным в состоянии покоя, более низкие значения М-ЭхоКГ-показателей при нагрузке также указывали на васкулопатию.

Если двумерную ЭхоКГ с нагрузочной пробой выполняют в сочетании с ЭхоКГ в М-режиме, то чувствительность ее возрастает с 72 до 85%. Результаты ЭхоКГ в покое и с ДП, позволяющие судить о диагностической ценности этого метода, обобщены в таблице ниже. Сравнение КВГ, выполняемой без внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии, с ЭхоКГ с ДП показало, что нормальные коронарограммы не исключают васкулопатию. Примерно у двух третей больных с трансплантированным сердцем, у которых на коронарограммах артерии не поражены, при выполнении ЭхоКГ с ДП в сочетании с внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопией или без нее выявляют отчетливые признаки гиперплазии интимы коронарных артерий. Случаи выявления патологии при ЭхоКГ с ДП и одновременного отсутствия изменений на коронарограммах следует рассматривать скорее как ложноотрицательный результат коронарографии, чем ложноположительный результат ЭхоКГ.

3. Диагностическая ценность ЭхоКГ с ДП, выполняемой в динамике. Данных о диагностической ценности ЭхоКГ с ДП, выполняемой в динамике, недостаточно. По данным одного исследования, проведенного на 37 больных, наблюдавшихся в течение 18 мес., чувствительность выполняемой в динамике ЭхоКГ с ДП у больных, у которых на коронарограммах выявлено прогрессирование васкулопатии, составила 84%. По нашим данным, полученным при исследовании 88 больных на протяжении 12 мес., чувствительность ЭхоКГ с ДП у больных с ангиографически установленным прогрессированием васкулопатии составила 60% при специфичности 71%, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов соответственно 48 и 80%. Различие в результатах этих двух исследований можно объяснить более коротким периодом наблюдения и связанными с этим менее выраженными признаками прогрессирования васкулопатии. Чувствительность ЭхоКГ с ДП при выполнении больным, у которых индекс пролиферации интимы при внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии составил 5%, оказалась равной 47%; это позволяет предполагать, что такая степень изменений на функции трансплантата существенно не сказывается.

4. Прогностическое значение. В литературе не раз сообщалось о том, что нормальная региональная сократительная функция миокарда при ЭхоКГ с ДП обычно наблюдается при гладком клиническом течении. Частота сердечных осложнений и вмешательств (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, не связанная с реакцией отторжения, ретрансплантация, сердечная смерть, реваскуляризация миокарда) у больных с нормальными результатами ЭхоКГ с ДП при сроках наблюдения от 8 до 24 мес. составляет 0%, 1,9% и 2,4%. При отклонении результатов ЭхоКГ с ДП от нормы частота сердечных осложнений и вмешательств у больных после трансплантации сердца достигает соответственно 23,8%, 27,3% и 38,6%. Выполнение нагрузочной пробы существенно повышает прогностическую ценность ЭхоКГ в покое: чувствительность двумерной ЭхоКГ в покое для выявления больных, у которых в дальнейшем развиваются сердечные осложнения, составляет 75%, чувствительность ЭхоКГ с ДП - 94%. Недавно проведенное исследование на небольшой когорте больных в отдаленные сроки после трансплантации сердца подтвердило эти данные; больным наряду с ЭхоКГ с ДП были выполнены также сцинтиграфия миокарда с таллием и ЭКГ с нагрузочной пробой. Многофакторный анализ показал, что лишь ЭхоКГ с ДП является независимым предиктором сердечных осложнений.

Дополнительное выполнение ЭхоКГ в М-режиме повышает прогностическую ценность метода. При нормальных результатах двумерной ЭхоКГ с ДП и ЭхоКГ в М-режиме отрицательная предсказательная ценность достигает 100%. У больных, у которых нагрузочная проба вызывала нарушение региональной сократительной функции миокарда (тип А и тип В), риск развития в дальнейшем сердечных осложнений был повышен в 9 раз (р<0,0001) по сравнению с больными, у которых нагрузочная проба не вызвала ухудшения функции миокарда (тип С и тип D, нормальные результаты).

Распределение больных по частоте различных нарушений региональной сократительной функции миокарда при двумерной ЭхоКГ в зависимости от того, развились ли у них в дальнейшем сердечные осложнения или нет, представлено на рисунке ниже. Кроме того, в исследовании, проведенном нами, ЭхоКГ с ДП, выполненная с контрастным усилением, превосходила обычную ЭхоКГ с ДП по возможности предсказывать сердечные осложнения, так как позволяла правильно интерпретировать результаты исследования у большего числа больных с трансплантированным сердцем без какого-либо отбора.

5. ЭхоКГ с добутаминовой пробой в динамике. Выполнение ЭхоКГ с ДП в динамике способствует более точному определению риска развития сердечных осложнений у больных с трансплантированным сердцем. Риск таких осложнений при отсутствии изменений в результатах ЭхоКГ с ДП, по нашим данным, оказался равным 4% и не зависел от того, были исходные результаты нормальными или отклонялись от нормы. Однако при ухудшении эхокардиографических показателей при последующих исследованиях риск развития сердечных осложнений повышался до 29% (р = 0,0014), причем повышение риска втех случаях, когда ухудшение эхокардиографических показателей происходило лишь при нагрузочной пробе, в 3 раза превосходило таковое при ухудшении этих показателей при выполнении ЭхоКГ в покое (р=0,0374). Ухудшение эхокардиографических показателей при ЭхоКГ в динамике позволяет выявить больных с повышенным риском развития сердечных осложнений в 82 из 100 случаев (чувствительность 82%), что сопоставимо с диагностическими возможностями ангиографии и внутрисосудистой ультразвуковой ангиоскопии.

6. Значение ЭхоКГ для послеоперационного ведения больных. Наш опыт и данные других авторов говорят о возможности использования ЭхоКГ с ДП в качестве рутинного исследования для скрининга больных с васкулопатией трансплантированного сердца и для наблюдения за прооперированными больными, у которых уже диагностирована васкулопатия. По истечении первых нескольких лет после трансплантации сердца в нашем центре инвазивные диагностические исследования выполняют не всем больным, а лишь выборочно в зависимости от результатов ЭхоКГ с ДП. Если эхокардиографические показатели трансплантированного сердца бывают нормальными или изменены, но не претерпевают отрицательной динамики, от инвазивных исследований воздерживаемся сроком на 12-24 мес.. При патологических результатах ЭхоКГ с ДП или при отрицательной динамике эхокардиографических показателей выполняем коронаровентрикулографию, а при необходимости также внутрисосудистую ультразвуковую ангиоскопию. При таком подходе нам удалось снизить частоту выполнения инвазивных исследований вдвое без ущерба для больных. Если обычная ЭхоКГ с ДП по каким-либо причинам недостаточно информативна, ее выполняют с контрастным усилением. Следует учесть возможность взаимодействия между альбуминсодержащими эхоконтрастными растворами и некоторыми иммунодепрессантами (например, циклоспорином).

ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Сравнение результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином и коронароангиографии. Столбцы слева: отсутствие ангиографических признаков прогрессирования васкулопатии; столбцы справа: имеются ангиографические признаки прогрессирования васкулопатии трансплантата.
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Нормальное и патологическое движение стенки левого желудочка (WBS, типы А-D) при стресс-ЭхоКГ с добутамином и соответствующая каждому из типов частота кардиальных событий по данным 327 исследований. WBS - нарушения движений стенки левого желудочка.
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
ЭхоКГ при васкулопатии трансплантата сердца
Тактика обследования больных после трансплантации сердца: стресс-ЭхоКГ с добутамином (ДП) и инвазивные исследования (в зависимости от индивидуальных особенностей больного). Re-HTX -ретрансплантация.

е) Заключение:

1. ЭхоКГ в М-режиме и двумерная ЭхоКГ. Эхокардиография является весьма важным методом визуализации, применяемым для наблюдения за больными после трансплантации сердца. Она позволяет составить определенное представление о морфологии и функции трансплантированного сердца, определить ряд качественных и количественных патофизиологических показателей и оценить реакцию сердца на физическую или фармакологическую нагрузку. С помощью ЧПЭ можно получить ценную информацию о межпредсердной перегородке, наличии сообщения между предсердиями, функции митрального и трехстворчатого клапанов во время сердечного цикла и уточнить причину часто наблюдаемой после трансплантации сердца недостаточности атриовентрикулярных клапанов. С помощью ЭхоКГ, выполняемой в динамике, можно своевременно распознать послеоперационные осложнения. Двумерная ЭхоКГ является методом выбора при определении объема выпота в полость перикарда и позволяет оценить влияние выпота на гемодинамику. Однако с помощью этого метода не всегда удается отдифференцировать гипертрофию желудочков сердца, связанную с артериальной гипертензией, которая часто развивается при лечении циклоспорином, от гипертрофии, обусловленной реакцией отторжения.

Однако, выполняя ЭхоКГ в динамике, можно с высокой степенью чувствительности и специфичности распознать реакцию отторжения, которая требует проведения иммуносупрессивной терапии, при этом определение одновременно многих параметров дает возможность выявить целый ряд маркеров реакции отторжения и тем самым реже прибегать для диагностики этого осложнения к биопсии эндомиокарда.

2. Допплеровское исследование и тканевая эхокардиография. О месте допплеровского УЗИ и выявляемых с его помощью изменений кровотока в диагностике реакции отторжения единого мнения нет. Определение интегрального обратного рассеяния энергии ультразвука миокардом требует больших затрат времени и позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать легкую реакцию отторжения. Высокую диагностическую эффективность обеспечивает также тканевая допплеровская ЭхоКГ. Однако значение этого метода в повседневной клинической практике также предстоит выяснить.

3. ЭхоКГ с добутаминовой пробой. Эхокардиография с ДП дает возможность надежной диагностики васкулопатии и ее влияния на функцию трансплантированного сердца. В связи с высокой прогностической ценностью ЭхоКГ частоту исследования у каждого больного подбирают в соответствии с индивидуальным риском. Нормальные результаты исследования позволяют рассчитывать на неосложненное клиническое течение послеоперационного периода. Хорошо зарекомендовал себя мониторинг состояния трансплантированного сердца с помощью ЭхоКГ с ДП с выполнением коронаровентрикулографии.

4. Чувствительность эхокардиографии. Диагностические возможности ЭхоКГ у разных больных реализуются в разной степени. В каждом отдельном случае следует определить, насколько эффективен этот метод для мониторинга трансплантированного сердца и диагностики реакции отторжения. Так, опыт показал, что прибавка в массе тела, наблюдающаяся после трансплантации, затрудняет проведение исследования. Отсутствие серьезных препятствий для выполнения ЭхоКГ и современные возможности метода, в частности технология выделения гармонической составляющей колебаний внутренних органов, т.е. 2-й гармоники, и введение эхоконтрастных средств, проходящих через легочное сосудистое русло, настолько усовершенствовали этот метод, что практически у всех больных возможно более информативное исследование с нагрузочными пробами.

- Также рекомендуем "Список литературы использованной при подготоке статей по ЭхоКГ трансплантированного сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: