Синусовый узел располагается в области соединения верхней полой вены с правым предсердием (ПП). Волна предсердной активации от синусового узла распространяется вниз, по направлению к атриовентрикулярному (АВ) узлу, что приводит к появлению положительного зубца Р в нижних отведениях - II, III и aVF.
Если комплексу QRS предшествует зубец Р, который не является положительным в указанных отведениях, то ритм не является синусовым. Импульс синусового узла сравнительно медленно проводится через АВ-узел и достигает системы Гиса-Пуркинье, которая затем очень быстро проводит его, активируя тем самым миокард желудочков.
Для нормального синусового ритма характерны: частота 60-100 уд./мин, интервал PR=0,12-0,21 с, продолжительность QRS<0,10 с; QTc<0,44 с.
В синусовом узле образуется электрический импульс, активирующий миокард предсердий, а затем желудочков в ходе каждого нормального сердечного сокращения. Сама по себе активность синусового узла на ЭКГ не регистрируется.
Зубец Р в норме при синусовом ритме
Активность предсердий (т.е. зубец Р) обычно проявляется в большинстве отведений ЭКГ. Однако в некоторых отведениях зубец Р иногда отсутствует или имеет низкую амплитуду, поэтому для подтверждения того, что ритм сердца является синусовым, может потребоваться анализ ЭКГ во всех отведениях.
Синусовый узел находится в области соединения верхней полой вены с ПП. В связи с этим волна предсердной активации от синусового узла распространяется вниз (т.е. по направлению к ногам), достигая АВ-соединения. Поэтому зубец Р оказывается положительным в тех отведениях, которые направлены на нижнюю поверхность сердца (т.е. II, III и aVF), и является инвертированным в отведении aVR, ось которого обращена к верхней поверхности сердца.
Если характеристики зубца Р отличаются от вышеперечисленных (даже если он и предшествует каждому желудочковому комплексу), это позволяет сделать вывод, что предсердия активируются не синусовым узлом и, следовательно, ритм не является нормальным.
Интервал PR в норме при синусовом ритме
АВ-узел является единственной структурой, обеспечивающей электрическое соединение между предсердиями и желудочками: кольца митрального и трехстворчатого клапанов, отделяющие предсердия от желудочков, образованы фиброзной тканью, неспособной проводить электрические импульсы. Проведение через АВ-узел осуществляется относительно медленно, задерживая, таким образом, проведение предсердного импульса к желудочкам.
Процесс прохождения импульса через АВ-узел на обычной ЭКГ не регистрируется. Интервал PR, который измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса, отражает время, требующееся для того, чтобы предсердный импульс достиг желудочков. В норме продолжительность интервала PR колеблется от 0,12 до 0,21 с. На фоне синусовой тахикардии он может укорачиваться.
Комплекс QRS в норме при синусовом ритме
Пройдя через АВ-узел, активирующий импульс достигает пучка Гиса, который разделяется на правую и левую ножки. Пучок Гиса, его ножки, их разветвления и волокна Пуркинье формируют «специализированную внутрижелудочковую проводящую систему», обеспечивающую очень быстрое проведение импульса через миокард желудочков. Активация желудочков (т.е. их деполяризация) на ЭКГ отражается в виде комплекса QRS, продолжительность которого в норме не превышает 0,10 с.
Амплитуда комплекса QRS превышает амплитуду зубца Р, так как масса миокарда желудочков намного больше, чем предсердий.
Синусовый ритм. В отведениях от конечностей четко видна активность предсердий.
Зубец Т в норме при синусовом ритме
Зубец Т формируется в результате электрического восстановления миокарда желудочков перед следующим сердечным циклом, т.е. в результате реполяризации. Иногда после зубца Т можно видеть низкоамплитудную волну U, которая, как полагают, образуется в результате реполяризации волокон Пуркинье и обычно видна в отведениях V2-V4.
Интервал QT, который измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, отражает суммарную продолжительность де- и реполяризации миокарда желудочков. В норме при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) интервал QT укорачивается, отчасти вследствие самого увеличения ЧСС, отчасти - в связи с возрастанием активности симпатической нервной системы, связанным с синусовой тахикардией. При измерении интервала QT необходимо проводить коррекцию его величины по ЧСС.
Для расчета корригированной величины интервала QT (QTc) сначала следует выбрать отведение с максимальной продолжительностью интервала QT. Затем полученное значение интервала QT делится на квадратный корень из продолжительности сердечного цикла (интервал RR), выраженной в секундах. Например, у пациента с измеренной величиной интервала QT=0,40 с при ЧСС 60 уд./мин продолжительность одного сердечного цикла составит 1,0 с, следовательно, величина QTc также составит 0,40 с.
Удлинение интервала QT с выраженной волной U можно обнаружить при некоторых наследственных и приобретенных состояниях.
Синусовый ритм с низкоамплитудными зубцами Р (отведения I, II, III и V1).
Активность предсердий четко видна только в отведении V1.
Относительные скорости проведения импульса
Знание относительной скорости проведения импульса по различным тканям сердца (наиболее низкой - по АВ-узлу; наиболее высокой - по специализированной внутрижелудоч-ковой проводящей системе; промежуточной - по обычному рабочему миокарду) важно для понимания механизмов различных аритмий и формирования нормального комплекса PQRS.
Скорость проведения импульса: Система Гиса-Пуркинье > миокард > АВ-узел
ЭКГ-характеристики нормального синусового ритма:
а) Зубец Р:
Предшествует каждому комплексу QRS
Направлен вверх в отведениях III, aVF
Инвертирован в отведении aVR
б) Интервал PR: продолжительность 0,12-0,21 с
в) Комплекс QRS: продолжительность <0,10с
г) Интервал QTc: продолжительность <0,42 с (у мужчин), <0,44 с (у женщин)
Ритм из АВ-соединения, а не синусовый ритм: зубцы Р предшествуют каждому комплексу QRS, однако направлены в обратную сторону, т.е. отрицательны в отведениях II, III, aVF.
