Дифференциация инфаркта миокарда. Особенности инфаркта миокарда
- Если форма верхушки левого желудочка в четырёхкамерной позиции определяется не в виде остроконечного "готического свода", а "романского" куполообразного, следует заподозрить инфаркт верхушки.
- В тех случаях, когда сократимость левого желудочка снижена, следует "искать" в его полости тромб. При исследовании левого желудочка в парастернальной позиции (короткоосевой проекции) надо внимательно "просмотреть" его вплоть до верхушки сердца, так как именно там зачастую удаётся обнаружить тромб.
- Разрыв межжелудочковой перегородки следует искать при переднем инфаркте в области верхушки, при заднем — дистальнее (в области задней папиллярной мышцы).
- Если при инфаркте миокарда хорошо виден компенсаторный гиперкинез интактных участков миокарда, то это свидетельствует против многососудистого поражения венечного русла.
- После проведения дефибрилляции наблюдается глобальное снижение сократительной способности левого желудочка. Это затрудняет оценку его региональной сократимости.
- Расстояние между межжелудочковой перегородкой и дистальным участком передней створки митрального клапана в момент полного её открытия в раннюю диастолу (так называемая митрально-септальная сепарация) — показатель, легко определяемый в парастернальной позиции, длинноосевой проекции, который косвенно характеризует систолическую функцию левого желудочка (В. М. Massie et al., 1977). Если этот показатель:
• не превышает 5 мм — функция левого желудочка в норме;
• находится в пределах 5 — 8 мм — сократимость левого желудочка снижена;
• превышает 8 мм — резко снижена.
- У больных со спонтанной либо ятрогенной реперфузией часть миокарда (в зоне кровоснабжения артерии, закупорка которой стала причиной развития инфаркта) может пребывать в состоянии "оглушения", что было хорошо показано в эксперименте. В течение 2 недель после реперфузии обычно происходит постепенное восстановление функции "оглушенных" участков. Поэтому для того чтобы судить о "стабильной" систолической дисфункции левого желудочка после коронарной катастрофы, рекомендуется провести эхокардиографию спустя 2 недели от начала развития инфаркта миокарда.
- Следует помнить, что около 80 % всех постинфарктных аневризм расположены в передневерхушечной области левого желудочка. Аневризма может сформироваться уже на вторые сутки от начала развития инфаркта миокарда. В половине случаев в полости аневризмы находят тромб. - При подозрении на развитие тампонады сердца целесообразно уменьшить скорость записи при регистрации трансмитрального и транстрикуспидального доплеровского сигнала. Это позволяет сравнить колебания скорости кровотока при дыхании в большинстве сердечных циклов. Так легче "увидеть" pulsus paradoxus. Напомним, что тампонада сердца — это прежде всего клинический (должна быть тахикардия, снижение артериального давления и т. д.), а не только эхокардиографический диагноз,
- Если при эхокардиографии (в частности, в двухкамерной проекции) подтверждён или подозревается диагноз инфаркта задней стенки левого желудочка, необходимо вернуться к четырёхкамерной проекции с целью оценки функции правого желудочка, чтобы исключить либо подтвердить его вовлечение в патологический процесс, особенно если диагноз инфаркта правого желудочка не был поставлен ранее по ЭКГ либо клиническим данным, - Контрастная эхокардиография — многообещающий методический подход к оценке перфузии миокарда, в том числе при инфаркте миокарда (S. Kaul, 1997, 1999; D. Czitrom et al., 1999).
Сейчас идёт активный поиск таких "микропузырьков", размером с эритроцит, внутривенное введение которых больным могло бы позволить оценить состояние микроциркуляторного русла, в частности коллатерального кровообращения при инфаркте миокарда, а значит, определить "зону риска", оценить эффективность реперфузионной терапии, построить прогноз относительно того, насколько быстро и в какой мере можно ожидать восстановления сократительной функции миокарда в области поражения. Использование внутрикоронарного введения "микропузырьков" в клинической практике не прижилось. Даже при плановой коронарографии это требует дополнительных затрат времени на их введение и последующую регистрацию на эхокардиографе поступления "микропузырьков" в миокард. При ургентной коронарографии при инфаркте миокарда проводить такое исследование ещё сложнее.
Практическое значение контрастного "эхо" на сегодняшний день — это оптимизация поиска границ эндокарда, что облегчает оценку регионарной и общей сократимости левого желудочка, визуализацию пристеночного тромба, а также разрыва межжелудочковой перегородки.
