Тромбоз межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Инфаркт при тромбозе межжелудочковой ветви
На представленной коронарограмме, сделанной в левой передней косой проекции, хорошо видны огибающая и срединная (промежуточная) ветви ЛКА. [Ещё раз напомним, что приблизительно в 1/3 случаев ствол ЛКА разделяется не на две, а на три ветви. Третья — срединная, или промежуточная, ветвь (ramus medianus) служит анатомическим аналогом первой диагональной ветви, которая обычно отходит от передней межжелудочковой ветви ЛКА.]
Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА закупорена (отмечено стрелкой) в проксимальной части. [Напомним, что проксимальной частью называется участок левой межжелудочковой ветви от её устья до места отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви. Правда, некоторые авторы границей проксимальной части считают место отхождения первой диагональной ветви.]
На ЭКГ наблюдается острая фаза обширного переднего инфаркта миокарда (см. отведения I, aVL, Уг — V6, где видны подъём сегмента ST и патологический зубец Q (QS), а также реципрокные изменения в отведениях III и aVF). Здесь и далее скорость записи ЭКГ = 25 мм/с.
При обширном переднем инфаркте миокарда высока вероятность развития сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, повышен риск смерти, как в остром, так и в более отдалённом периоде. Для таких инфарктов характерно образование пристеночных тромбов, а также аневризмы левого желудочка. Именно в случае высокого тромбоза передней межжелудочковой ветви ЛКА восстановление коронарного кровотока приносит наибольшую пользу.
[По результатам исследования GUSTO, при тромбозе передней межжелудочковой ветви ЛКА выше отхождения первой перегородочной ветви смертность в течение месяца составляет около 20 %, при тромбозе ниже отхождения первой перегородочной ветви, но выше первой диагональной ветви — около 9 % (Е. J. Topol, F. J. Van de Werf, 1998)]. Если провести тромболизис либо первичную ангиопластику рано (особенно в течение первого часа от начала развития инфаркта миокарда), можно спасти от некроза значительную часть "обречённой" мышцы сердца и предотвратить не только неблагоприятный исход из-за острой сердечной недостаточности и/или аритмий, но и дальнейшее ремоделирование левого желудочка.
На рисунке показана аневризма в области верхушки с вовлечением дистальных отделов передней и задней стенок левого желудочка. Аневризма состоит из фиброзной ткани, формирующей тонкостенное (мешковидное в данном случае) выпячивание. С внутренней поверхности стенка аневризмы обычно "укреплена" пристеночным тромбом. Как известно, аневризма формируется на фоне трансмурального инфаркта миокарда.
В данном случае инфаркт миокарда развился в результате тромбоза в области среднего участка передней нисходящей ветви ЛКА. За счёт того, что закупоренный сосуд, обходя верхушку сердца, снабжал кровью дистальные участки диафрагмальных отделов задней стенки левого желудочка, последняя также оказалась инфарцированной. На ЭКГ видна характерная для образования аневризмы левого желудочка "застывшая" (монофазная) кривая: сохраняется подъём сегмента ST в отведениях V2 — V4.
На рисунках показано развитие аневризмы сердца у больной Т., 74 лет, на фоне высокого тромбоза передней нисходящей ветви ЛКА, которая "заворачивалась" на заднюю стенку левого желудочка.
