Эмпирическая лекарственная терапия означает только то, что препарат назначают без предварительной оценки его эффективности. Эмпирическая лекарственная терапия для первичного лечения ЖТ была обычной до начала 1980-х гг., но с распространением ЭФИ стала считаться неприемлемой. Когда в конце 1990-х гг. ЭФИ, в свою очередь, утратило доверие и было признано, что антиаритмические препараты I класса вызывают феномен проаритмии, это заставило навсегда отказаться от идеи простого возвращения к эмпирической терапии (по крайней мере, с помощью большинства антиаритмических препаратов) при устойчивой ЖТ.
Тем не менее эмпирическая терапия антиаритмическими препаратами может быть полезной как дополнительная тем больным, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, и тем, кто отказался от имплантации или не подлежит ей по ряду причин. В настоящее время для эмпирической терапии чаще всего применяют препараты III класса из-за их относительно низкой способности усиливать возвратную ЖТ.
Клиническими исследованиями доказано, что особенно эффективным может быть амиодарон и что он более эффективен, чем препараты I класса. Исследование CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle — Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) показало, что амиодарон был значительно эффективнее для снижения смертности и частоты возникновения рецидивов аритмии, чем традиционные препараты. Однако многим пациентам, принимавшим участие в этом исследовании, были установлены ИКД, поэтому невозможно было достаточно точно оценить эффект амиодарона в отношении снижения смертности.
Риск рецидивов аритмии у пациентов с устойчивой ЖТ могут снижать и другие препараты III класса. Некоторое положительное действие может оказывать соталол; имеются также доказательства полезности дофетилида и проходящего стадию исследования азимилида. Всегда, когда это возможно, эмпирическую терапию следует иметь в виду при лечении больных с ИКД. Для пациентов же с устойчивой ЖТ ее нельзя считать надежным средством первого выбора.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) —- это прибор, который автоматически определяет начало желудочковой тахиаритмии и купирует ее с помощью разряда постоянного электрического тока (при ФЖ или очень быстрой ЖТ) или с помощью очереди (пачки) импульсов, задающих ритм (при более медленной устойчивой ЖТ). ИКД применяются в клинике с начала 1980-х гг., и уже накоплен большой международный опыт по их использованию. В настоящее время хирургическая смертность при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов составляет менее 1 %. Доказано, что эти приборы исключительно эффективны для предотвращения внезапной смерти от желудочковых тахиаритмии. У пациентов, перенесших остановку сердца, риск рецидива угрожающей жизни аритмии спустя 2 года составляет 40 %. ИКД снижают его до 2 % через 1 год и до 6 % спустя 5 лет. Никакой другой метод лечения так эффективно не снижает риск внезапной смерти у этой категории больных.
Несколько труднее ответить на вопрос, снижает ли ИКД смертность среди пациентов с относительно хорошо переносимой устойчивой мономорфной ЖТ. Хотя многим, если не большинству, эпизодам фибрилляции желудочков предшествуют, по крайней мере, несколько пароксизмов ЖТ, неясно, насколько часто у пациентов с рецидивирующими продолжительными приступами гемодинамически стабильной ЖТ может развиться ФЖ. Несмотря на это, существуют, по меньшей мере, две причины, по которым следует предусмотреть возможность установки ИКД таким пациентам.
Во-первых, ИКД могут купировать мономорфную ЖТ с помощью пейсмекерного алгоритма (безболезненно), восстанавливая синусовый ритм без осуществления болезненного электрошока. Во-вторых, у подавляющего большинства больных с мономорфной ЖТ уже имеются показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Доказано, что ИКД значительно улучшает выживаемость пациентов со сниженной фракцией выброса при наличии в анамнезе инфаркта миокарда или сердечной недостаточности (а это большинство пациентов с мономорфной ЖТ) независимо от того, имелась ли у них раньше желудочковая тахикардия. Следовательно, большинство пациентов с ЖТ соответствуют общепринятым критериям для имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
