Связь между комплексной желудочковой эктопией и риском внезапной смерти осознавалась всегда, и в течение многих лет предполагали, что антиаритмическая терапия, направленная на ликвидацию комплексной эктопии, снизит этот риск. В 1980-е гг., после проведения клинического исследования CAST, которое обсуждалось выше, было доказано, что это предположение неверно.
Напомним, что в этом рандомизированном исследовании пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, у которых наблюдалась комплексная эктопия (и поэтому имел место повышенный риск внезапной смерти), получали либо антиаритмические препараты класса IС с целью подавления экстрасистол, либо плацебо. К удивлению многих исследователей и специалистов, которые предсказывали другие результаты, в группе пациентов, у которых экстрасистолы успешно ликвидировались с помощью препаратов класса 1С, смертность была значительно выше, чем в группе пациентов, получавших плацебо.
Ликвидация экстрасистол не только не улучшала исход, но антиаритмические средства сами по себе увеличивали смертность (главным образом, из-за развития проаритмии). В последующем результаты исследования CAST были включены в мета-анализ, который продемонстрировал, что у пациентов, получавших антиаритмические препараты I класса, выживаемость снижалась по сравнению с теми, кто получал плацебо.
Для создания концепции лечения комплексной желудочковой эктопии полезна теория «медвежьих следов». Если вы гуляете в лесу и видите медвежьи следы, ваши шансы быть съеденными медведем выше, чем тогда, когда вы их не встречаете. Однако, если вы достаете пистолет и начинаете стрелять в медвежьи следы, риск быть съеденным не уменьшается, ведь можно привлечь медведя производимым шумом. Комплексную эктопию лучше всего рассматривать как индикатор повышенного риска (как медвежьи следы), а не как показание для терапии.
Для лечения пациентов с комплексной желудочковой эктопией на фоне имеющегося заболевания сердца была сделана попытка профилактического эмпирического применения амиодарона и проведено несколько рандомизированных клинических исследований. К сожалению, эти результаты не доказали с определенностью, что профилактическое применение амиодарона полезно. В исследовании BASIS в группе пациентов, получавших амиодарон, общая смертность снижалась по сравнению с контрольной группой.
В исследованиях CAMIAT и EMIAT амиодарон снижал смертность от аритмии, но не снижал общую смертность. В исследовании CHF-STAT не было выявлено снижения смертности при применении амиодарона по сравнению с контролем. В целом, эти результаты показывают, что токсичность амиодарона может нивелировать любое снижение количества внезапных смертей. Однако в отличие от препаратов I класса, применение амиодарона не сопровождается повышением смертности у пациентов с комплексной эктопией на фоне имеющегося заболевания сердца.
Таким образом, лечение желудочковых экстрасистол с помощью антиаритмических препаратов не сопровождалось улучшением клинических исходов, несмотря на то, что для изучения этого вопроса были проведены многочисленные клинические исследования. Поэтому лечить таких пациентов антиаритмитческими средствами с целью улучшения выживаемости неправильно.
Но иногда, в тех случаях, когда сами желудочковые экстрасистолы вызывают значительную симптоматику, требуется лечение. При этом очевидно, что оно должно быть направлено на уменьшение симптоматики (а не на полную ликвидацию экстрасистолии). В целом, чтобы подавить желудочковые экстрасистолы и облегчить сопутствующие им симптомы, можно использовать какой-либо антиаритмический препарат (в зависимости от клинической ситуации).
