Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий. Коррекция гемостаза при трепетании предсердий
Чаще всего главной целью врача при лечении пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий является предупреждение инсульта. Единственным методом, который надежно снижает риск инсульта, является антикоагулянтная терапия варфарином и, реже, аспирином. Следовательно, при наличии у пациента этих видов аритмии необходимо решить, нужны ли антикоагулянты.
В 2006 г. под эгидой ACC/AHA/ESC было опубликовано руководство по применению хронической антитромботической терапии при фибрилляции и трепетании предсердий. Приведенные в нем рекомендации довольно сложные, но в целом можно выделить следующие положения.
Пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий можно разделить на группы с высоким и низким риском развития тромбоэмболии. Если этот риск низкий, при отсутствии противопоказаний следует назначить аспирин (81—325 мг в день). Если риск высокий, то при отсутствии противопоказаний нужно проводить лечение пероральными антикоагулянтами с тем, чтобы поддерживать MHO в диапазоне 2,0—3,0.
К какой из этих двух групп нужно отнести пациента, определяется двумя главными факторами: его возрастом и наличием у него факторов риска возникновения тромбоэмболии. Среди них сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35 %, постинфарктный кардиосклероз, гипертензия в анамнезе, заболевание клапанов, диабет и тромбоэмболия в анамнезе.
К категории с низким риском тромбоэмболии относятся пациенты моложе 75 лет без факторов риска, к категории с высоким риском — пациенты старше 75 лет или моложе 75 лет при наличии факторов риска.
В двух клинических исследованиях было показано, что в обеих группах риск развития тромбоэмболии и преимущества антикоагулянтной терапии практически одинаковы. Следовательно, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий нужно лечить в соответствии с тем же руководством.
Кроме того, клинические исследования AFFIRM и RACE продемонстрировали, что у пациентов, которые получали терапию, направленную на восстановление и поддержание синусового ритма (по сравнению с пациентами, получавшими терапию с целью управления ЧСС), риск тромбоэмболии не уменьшается. Следовательно, этих пациентов нужно лечить по тому же алгоритму.
Наконец, не доказано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которых лечили с помощью абляции, риск инсульта снижается. Значит, в этих случаях тоже нужно помнить о необходимости проведения постоянной антикоагулянтной терапии.
