Прогноз острого инфаркта миокарда. Стратегия лечения инфаркта миокарда
В ряде исследований были установлены основные признаки угрозы осложнений и летальности при инфаркте миокарда. К ним относятся: длительность болевого приступа, размеры ИМ, наличие и тяжесть аритмий, наличие и степень острых нарушений кровообращения, наличие сопутствующей патологии (дыхательной недостаточности, сахарного диабета и т.д.).
По тяжести острого периода инфаркта миокарда подразделяют на неослож-ненную и осложненную формы. Неосложненная форма характеризуется продолжительностью болевого приступа до трех часов, наличием ИМ без зубца Q на ЭКГ или ограниченного ИМ с зубцом Q, отсутствием тяжелых аритмий, выраженной недостаточности кровообращения и других осложнений. Больные ИМ, имеющие осложнения, в свою очередь, подразделяются на 2 подгруппы — среднетяжелую и тяжелую. Наиболее прогностически угрожаема тяжелая подгруппа.
Ее основными критериями являются длительность болевого приступа свыше 6—10 часов, плохая купируемость его медикаментами. Размеры ИМ обычно большие с вовлечением более одной стенки, чаще наличие ИМ с зубцом Q на ЭКГ или повторного инфаркта. У большинства лиц выявляются тяжелые формы аритмий (3—4 степень по Lown); недостаточность сердца выражается резким снижением его систолической функции (фракция изгнания составляет менее 30%), наличием дискинезий на эхокардиограмме. При этом развивается картина кардиогенного шока, отека легких или их сочетание.
Остальных больных можно отнести к промежуточной или среднетяжелой группе. Они и составляют большинство всех больных ИМ (около 60%).
Стратегия лечения инфаркта миокарда
Кроме основных, известных, принципов неотложной терапии острого инфаркта миокарда, в настоящее время его лечение включает методы, ограничивающие размеры ИМ. Такая стратегия лечения основывается на наличии временного "окна", на протяжении которого при восстановлении кровотока возможна полная реституция миокарда; она включает также защиту миокарда как в зоне ишемического повреждения, так и в зоне "риска", которая может быть источником осложнений и продолжающегося развития инфаркта.
Современная лечебная стратегия в ранние сроки развития инфаркта миокарда прежде всего предусматривает реперфузию окклюзированной КА. Это осуществляется методами тромболизиса и чрескожной внутрикоронарной ангиопластики.
Реперфузия (реваскуляризация) осуществляется введением средств, лизирующих тромбы (препараты "первого эшелона"), в сочетании с медикаментами, обуславливающими снижение агрегации тромбоцитов, предотвращающими новые тромбозы (гепарин и аспирин — препараты "второго эшелона").
Не менее важным является устранение важнейшего патогенетического фактора — спазма поврежденных коронарных артерий, что в свою очередь осуществляется длительным введением коронароактивных препаратов. Необходимо также и улучшение периферического кровотока.
На базе крупных международных исследований, проводившихся в строго стандартизированных условиях, разработала методика проведения реперфузии. Важной ее составной частью является тромболизис.
Тромболизис может проводиться внутривенно или внутрикоронарно. Введение препаратов в вену обычно не позволяет полностью обеспечить их достаточную концентрацию в зоне коронарного тромба. Внутрикоронарный же лизис возможен лишь под прямым контролем коронарографии, определяющей и место введения препарата, и контроль его эффективности. Успех раннего (1—1,5 часа) тромболизиса очень высок. Непосредственно во время процедуры как правило исчезают боли, ЭКГ-нарушения, состояние коллапса.
Смертность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST среди пациентов после тромболизиса, стратифицированных по возрасту.
Столбики показывают смертность на 30-35-е сут среди пожилых (> 75 лет) и молодых (< 75 лет) пациентов, получавших тромболитический препарат, аспирин и антитромбин в серии рандомизированных исследований с 1993 г.
Примечательно, что абсолютная смертность оставалась относительно стабильной на протяжении 15 лет.
Обобщенные данные демонстрируют смертность 19,7% в группе пожилых по сравнению с 5,5% — в группе молодых (ОШ 4,37; 95% ДИ 4,16-4,58).
в/в — внутривенно; НФГ — нефракционированный гепарин; п/к — подкожно; СК — стрептокиназа.