Этапы реабилитации при нестабильной стенокардии. Прогноз при нестабильной стенокардии
По нашему мнению, физическая реабилитация больных нестабильной стенокардией в стационаре должна осуществляться поэтапно.
Первый этап — установление критериев возможности реабилитации больных и принятие решения о их тренировке. Для оценки индивидуального состояния больных необходимо определить исходный уровень их физической активности на фоне продолжающейся медикаментозной терапии. При этом целесообразно изучение энергозатрат пациентов в метаболических единицах (МЕТ) во время выполнения ими бытовых нагрузок в стационаре при отсутствии ангинозных болей.
Второй этап — испытательный, охватывает начальный период тренировки. Его выделение принципиально важно в связи с возможным возвратом ряда больных к состоянию нестабильности. По нашему опыту, тренирующая, адекватно переносимая нагрузка в начальный период не должна превышать по мощности на 30—40% уровень бытовой, выполняемой без болей и признаков ишемии. Контроль за адекватностью тренирующей нагрузки следует осуществлять по характеристике болевого синдрома, появлению признаков ишемии на ЭКГ, в том числе при ее мониторировании, показателям активности кардиоспецифических ферментов крови.
Опыт показал, что первые 5—7 дней физических тренировок больных нестабильной стенокардией, в отличие от стабильной, следует проводить без увеличения мощности нагрузки. Именно в этот отрезок времени встречались негативные непосредственные реакции на тренирующую нагрузку, возвращение нестабильности процесса.
Кроме того, мы выявили, что особенностью нестабильной стенокардии является возможность развития у больных отрицательных реакций через 6—24 часа после тренирующей нагрузки при удовлетворительном непосредственном ответе. Мы классифицировали их как отсроченные. Это выражалось ангинозными болями, отрицательной динамикой ЭКГ, появлением "малых" признаков сердечной недостаточности и повышением активности кардиоспецифических ферментов крови.
Для успешного проведения тренировок необходим оптимальный выбор их времени с учетом индивидуальных ритмов ишемии миокарда, включая безболевую. При адекватной реакции на тренирующую нагрузку тренировки следует осуществлять 4—5 раз в неделю. Первая экспозиция тренирующей нагрузки составляет три минуты. Затем она постепенно увеличивается на две—три минуты на занятие.
Третий этап физической реабилитации больных, у которых достигнута стабилизация стенокардии, состоит в продолжении тренировок по программе соответствующего функционального класса стабильной стенокардии.
Завершая статьи, посвященные нестабильной стенокардии, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эти больные отличаются тяжестью клиники, серьезностью прогноза. По нашим данным, их лечение в стационаре (без учета специальных программ) показало, что адекватные режим и терапия могут обеспечить стабилизацию стенокардии у 82,0% больных; 2,6% с прогрессирующей стенокардией требуют перевода в кардиохирургический стационар для оперативного лечения. Осложнение инфарктом миокарда имело место у 14,1% больных. Летальность составила 1,3%.
Перспективными для улучшения результатов лечения следует считать раннюю госпитализацию в специализированные отделения, укорочение периода верификации диагноза, комплексную агрессивную терапию, своевременное обсуждение с кардиохирургами вопроса о показаниях к оперативному лечению, соблюдение принципов этапности в реабилитации и, наконец, внедрение принципов программированного ведения больных нестабильной стенокардией.
