Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.
Улучшение кровообращения зон инфаркта, перинфаркта и ограничение зоны некроза (которая является важной детерминантой прогноза) достигается 3 путями: ранней реперфузией миокарда, снижением его энергетических потребностей и манипуляциями с источниками энергии, синтезируемой в миокарде. Дополнительные факторы, способные ограничить зону некроза в связи с реперфузией, — уменьшение коронарного спазма, улучшение систолической гемодинамики (повышение перфузионного давления и снижение КДД в ЛЖ) и стимулирование развития коллатералей. Быстрое вмешательство с целью защиты ишемизированного миокарда и сохранение его перфузии могут обеспечить достаточное время для анатомических и физиологических механизмов, которые ограничивают зону некроза.
Показано, что больные, пережившие обширный инфаркт миокарда, часто имели впоследствии заметную дисфункцию ЛЖ и бульшую летальность, чем перенесшие мелкоочаговый ИМ без тенденции к развитию сердечной декомпенсации.
Вазодилатация коронарного русла, снижение венозного возврата крови, постнагрузки на миокард ЛЖ (соответственно выравнивание дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда) и АД улучшают перфузию ишемизированных зон. С этой целью, особенно при трансмуральных ИМ, рецидивирующих ангинозных болях, сохранении ишемии миокарда, высоком АД, ОЛЖН и выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 уд/мин), внутривенно капельно вводят нитроглицерин или перлинганит (0,1% раствора со скоростью 1 мл/ч), или изокет (со средней скоростью 10—15 капель в минуту или 30— 100 мкг/мин), или нитропруссид натрия (капельно медленно под контролем АД). Начальная скорость — 5 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин скорость введения повышают на 5 мкг/мин. САД при этом не должно падать ниже 100 мм рт. ст.
(А) Посткондиционирование при ИМ↑ST. Экспериментальный протокол клинического исследования посткондиционирования (ПостК).
Всем пациентам выполняли реперфузию окклюзированной коронарной артерии путем прямого стентирования.
После восстановления кровотока пациентов из контрольной группы (К) не подвергали последующему вмешательству.
У пациентов с посткондиционированием в течение 1 мин после прямого стентирования раздували баллон 4 раза по 1 мин с 1-минутным интервалом.
В целом процедура ангиопластики была завершена у всех больных.
(Б) Степень гиперемии и смещение сегмента ST во время реперфузии. Степень гиперемии была достоверно выше у пациентов с посткондиционированием по сравнению с контролем.
Через 48 час после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики максимальный подъем сегмента ST был меньше в группе посткондиционирования (р = 0,09).
Как правило, чем раньше ввели нитроглицерин, тем больше его эффект (препарат целесообразно вводить еще на догоспитальном этапе). Далее нитроглицерин вводят 2—5 дней в зависимости от наличия болевых приступов. Затем (после стабилизации состояния больного) дают внутрь в адекватной дозе нитраты пролонгированного действия: изосорбида динитрат по 20 мг через 4 ч (суточная доза 120 мг).
Вопрос об отмене нитратов у больных с инфарктом миокарда решают через 1—2 месяца (по мере стабилизации состояния пациента). Потом нитраты принимают по необходимости.
В Западной Европе стандарт лечения неосложненного инфаркта миокарда таков: ранняя первичная ангиопластика (или внутривенный тромболизис), внутривенно нитроглицерин, внутрь аспирин. Эта комбинация резко повышает эффективность лечения ИМ. Затем при неосложненном течении ИМ в период постельного режима (первые 5-7 дней) показан постоянный прием Р-АБ, аспирина и гепарина.
Консервативное лечение инфаркта миокарда ПЖ сводится к заполнению внутрисосудистого ложа в целях повышения преднагрузки и МОС. Некоторым больным необходимо вливать несколько литров жидкости в течение 1 ч. Важное значение имеет гемодинамический контроль (целевое венозное давление должно быть 15 мм рт. ст.), так как избыточное введение жидкости больному со значительным повреждением ПЖ может привести к дальнейшему снижению преднагрузки на ЛЖ и МОС. Если заполнение сосудистого ложа не привело к заметному росту УОС и ФВПЖ, то показано введение инотропных ЛС (добутамин).
ПЧКА, приводящая к реперфузии коронарной артерии, снабжающей ПЖ, значительно улучшает его функцию и клинический статус больных ИМ ПЖ с брадиаритмией, снижает 30-дневную летальность. Иногда используют ВАБК, но этот метод в большей степени влияет на ЛЖ. У большей части больных ИМ ПЖ, переживших острый период, через 48—72 ч наступает самостоятельное улучшение. В случае появление КШ, резистентного к лечению, иногда проводят иссечение предсердия, что убирает негативное влияние перемещения межжелудочковой перегородки на наполнение ЛЖ.
