Инструментальные методы при коарктации аорты. Лечение коарктации аорты.
Электрокардиография при коарктации аорты. Электрокардиограмма новорожденных детей с коарктацией аорты характеризуется признаками преобладающей нагрузки на правые отделы сердца. Лишь у трети из них к концу месяца электрическая ось сердца приобретает вертикальное или нормальное положение, у остальных остается отклоненной вправо. Гипертрофия преимущественно правого желудочка или комбинированная встречаются примерно в равной степени. Симптомы перегрузки левых отделов сердца становятся преобладающими только при достижении 6—12 мес. Более чем у половины больных первого года жизни с сердечной недостаточностью регистрируют изменения, характерные для хронической ишемии миокарда в виде деформации конечной части желудочкового комплекса.
Сочетание коарктации аорты с другими ВПС проявляется усилением перегрузки левых или правых отделов сердца в зависимости от характера порока и степени легочной гипертензии.
В целом, ЭКГ играет вспомогательную диагностическую роль, позволяя заподозрить порок и уточнить степень перегрузки тех или иных отделов сердца.
Рентгенография грудной клетки при коарктации аорты. Рентгенологическая картина при коарктации аорты обычно представлена явлениями умеренного венозного застоя в легких и увеличением размеров сердца. Сердце имеет в основном «аортальную» конфигурацию, но может быть и овоидной формы.
При сопутствующих ВПС со сбросом крови слева направо к концу первого месяца жизни появляются признаки гиперволемии легких, а в последующем и гипертензии. У больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда развивается кардиомегалия. Нарастание сердечной недостаточности сопровождается и усилением признаков венозного застоя в легких.
Эхокардиография при коарктации аорты. При проведении данного исследования необходимо ответить на следующие вопросы: 1. Имеется локальная коаркта-ция или тубулярное сужение перешейка аорты? 2. Какова степень выраженности коарктации? 3. Каково направление потока крови через ОАП? 4. От какой области аорты отходят подключичные артерии? 5. Есть ли дополнительные ВПС, в том числе гипоплазия дуги аорты? 6. Насколько нарушена насосная функция сердца?
Для сканирования аорты наиболее часто используется супрастернальная позиция. В норме при двухмерном изображении аорта выглядит на экране эхокардиографа как дугообразное образование без каких-либо сужений, с симметричной пульсацией по всей длине. На участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета с активной пульсацией выше этого места.
Косвенными признаками, подтверждающими коарктацию, могут быть постстенотическое расширение аорты, гипертрофия и дилатация желудочков. При использовании допплер-методики регистрируются турбулентный кровоток в месте сужения аорты и сниженный кровоток в брюшном отделе аорты.
Особенно важно выявление гипоплазии дуги аорты, что влияет на объем хирургического вмешательства. Опорным моментом является сравнение диаметров дуги аорты и нисходящей аорты. Гипоплазию дуги можно заподозрить при отношении этих диаметров менее 0,7. Другим вариантом является сравнение диаметра дуги аорты с диаметром восходящей аорты (до отхождения безымянного ствола). В норме их отношение должно быть более 0,5.
Видео ЭхоКГ при коарктации аорты у плода
Лечение при коарктации аорты. При симптоматичной коарктации аорты у грудных детей единственным эффективным средством помощи является операция. Однако не всегда ее можно выполнить немедленно после установления диагноза. В этих случаях необходима терапия, которая помогает предотвратить ухудшение состояния ребенка и подготовить более благоприятный фон для оперативного вмешательства.
Терапия включает следующие основные компоненты: 1) снижение потребностей организма в кислороде путем создания комфортных температурных условий, ограничения физической активности; 2) использование простагландинов группы Е; 3) назначение дигоксина, при низком сердечном выбросе - допамина; уменьшение застойных явлений в МКК и БКК вполне компенсирует тот небольшой, хотя и нежелательный прирост систолического артериального давления, который может наступить в результате действия инотропных препаратов; 4) применение диуретиков в случае застойной сердечной недостаточности; 5) коррекция метаболического ацидоза с помощью гидрокарбоната натрия, 6) проведение искусственной вентиляции легких для уменьшения потребностей в сердечном выбросе; 7) проведение баллонной дилатации аорты.
Использование простагландинов группы Е показано при дуктус-зависимом кровообращении у новорожденных с предуктальной коарктацией аорты. В результате лечения наряду с увеличением кровотока через ОАП вероятна релаксация дуктальной ткани, имеющейся в стенке аорты, что улучшает ее проходимость. В процессе лечения необходимо контролировать направление потока крови через ОАП.
Основным показанием к операции у грудных детей является наличие коарктации аорты, вызывающей недостаточность кровообращения. Проявления коарктации в первые дни и месяцы жизни свидетельствуют о значительной тяжести заболевания, и хирургическое вмешательство часто выполняют в неотложном порядке. При этом плохая насосная функция левого желудочка (низкая фракция выброса) не должна быть противопоказанием к операции, так как это в большинстве случаев связано с механическим препятствием в аорте, и после коррекции порока нормальный объем выброса быстро восстанавливается.
Несмотря на обилие предложенных методов устранения коарктации аорты, в настоящее время у детей предпочтение отдают двум основным - резекции коарктации с анастомозом конец в конец и истмопластике аорты левой подключичной артерией. Однако при последней операции возможно развитие ряда специфических осложнений (нарушение магистрального кровотока в левой руке, синдром «обкрадывания» головного мозга), поэтому показания к ней ограничены.
Хирургическая тактика при сопутствующих ВПС варьирует в зависимости от опыта клиники. Возможна поэтапная коррекция (сначала коарктации аорты, затем других ВПС), одномоментная коррекция, выполнение сопутствующих паллиативных операций. Однако во всех случаях наличие дополнительных пороков является фактором, повышающим послеоперационную смертность и ухудшающим отдаленные результаты.
Видео этиология, патогенез расслоения аорты (коарктации)
