Влияние силы сокращений на сердечные шумы. Связь ударного объема с шумами сердца
Г. А. Вакслейгер и В. П. Сысоева (1951) считают, что суммарный эффект частоты и силы сердечных сокращений остается постоянным, они друг друга компенсируют при данном функциональном состоянии организма. Когда частота сердечных сокращений увеличивается, то сила их пропорционально падает, от чего минутный объем сердца заметно не изменяется.
Если же потребность организма в минутном объеме крови несколько увеличивается, то это обеспечивается преимущественно за счет усиления или за счет учащения сердечных сокращений, либо обе эти функции параллельно повышаются. Когда потребность организма в усилении кровоснабжения резко возрастает, в повышении минутного объема принимают участие обе функции, наступает резкое учащение и усиление сердечных сокращений.
Таким образом, при увеличении мышечной работы сила и частота сердечных сокращений всегда идут параллельно, подкрепляя друг друга; при небольшой нагрузке эти функции чаще тоже идут параллельно, но возможны и противоположные изменения; наконец, в покое сила и частота сердечных сокращений обычно меняются в противоположных направлениях — функции компенсируют друг друга.
Усиление сердечных сокращений обычно (но не обязательно) сопровождается увеличением ударного объема сердца. При малом ударном объеме усиление происходит за счет нервных влияний (как, допустим, после введения адреналина). Но, кроме того, усиление сердечных сокращений связано с увеличенным кровенаполнением во время более продолжительной диастолы. В результате скорость струи крови, проходящей через сердечные отверстия, увеличивается, что должно вызывать усиление и диастолнческих шумов: увеличивается приток крови к сердцу, из предсердий в желудочки в единицу времени также притекает больше крови.
Это, в свою очередь, обусловливает усиление диастолнческих митральных шумов. Поскольку в крупные сосуды — аорту и легочную артерию, при каждой систоле выбрасывается больше крови, что при прочих равных условиях ведет к повышению давления в аорте, то и ретроградная струя при умеренной недостаточности клапанов указанных сосудов также будет сильнее. Поэтому не только шумы атриовептрикулярные, но и сосудистые (регургитационные) будут усиливаться.
Большой интерес представляет фонограмма больного Н., 35 лет, с диагнозом: ревматизм, активная фаза, возвратный эндомиокардит; комбинация сложного митрального и аортального пороков, Н — IIA. Верхняя запись воспроизводит звуки у верхушки сердца, нижняя — в 5-й тонке Боткина. На верхней кривой в каждом сокращении ясно виден систолический шум; между тем, в диастолической паузе шумы непостоянные, меняются через одно сокращение.
Если в паузах а, в, д, ж, и наблюдается только протодиастолический (убывающий диастолический) шум, то в паузах б, г, е, з, кроме него, появляется еще достаточно грубый мезодиастолический, переходящий в пресистолический шум. Поскольку эти шумы имеют предсердную природу, можно говорить о постоянном изменении силы предсердных сокращений, об альтернирующих сокращениях предсердий. Если таковые встречаются в деятельности желудочков, то нет оснований отрицать возможность альтернирующей работы мышцы предсердий. Наличие ее в данном конкретном случае подтверждается фонографически.
На нижней фонограмме данные те же, но лучше выражен убывающий диастолический (аортальный) шум, слабее — мезодиастолический и лучше — пресистолический шум.