Значение визуального анализа в кардиологии. Теорема Bayes в интерпрептации изображений визуализации сердца
Точность визуального анализа зависит от многих факторов, включая образование и опыт специалиста, а также качество визуализации. Опытный интерпретатор объединяет необработанные результаты (такие как экранирование молочной железой или при высоком стоянии диафрагмы, потенциально влияющие па визуализацию нижней стенки), определяет их участие в интерпретации патологии с целью обеспечения большей точности.
Тем не менее визуальный анализ, по сути, субъективен, поэтому возможны разночтения как у одного, так и у разных исследователей. Количественный анализ и сравнение с базами данных по норме можно провести с минимальным участием человека. Поэтому результаты можно легко воспроизвести. Такой подход учитывает причину потенциальных артефактов (экранирование молочной железой или диафрагмой), сравнивая изображения у конкретного пациента с изображениями у лиц определенного пола (например, нижняя граница нормы для переднелатералыюй стенки у женщин ниже, чем у мужчин, за счет суперпозиции ткани молочной железы).
Несмотря на это, артефакты, не объяснимые при сравнении с нормальными данными (например, артефакты движения и другие явления, вызванные недостаточным качеством изображения, которые опытный исследователь может легко распознать), при количественном анализе расценивают как патологичные. В связи с этим в современной практике многие используют оба вида анализа для интерпретации результатов ВМП при составлении конечного отчета. Преимуществами количественного анализа являются более высокие объективность и воспроизводимость, что позволяет детально определить эффективность лечения при серийных изменениях миокар-диальной перфузии.
Несмотря на существующую возможность отдельной интерпретации результатов ВМП и составления заключения только по изображениям, наиболее приемлемым является анализ всех существующих данных (результатов клинических исследований и стресс тестов) с учетом принципов вероятности Bayes. Теорема Bayes свидетельствует о том, что вероятность заболевания (или риск его возникновения) по результатам выполненного исследования зависит не только от чувствительности и специфичности диагностической процедуры, но и от предварительно установленной вероятности заболевания.
При положительном резуль тате исследования у пациента с очень низкой предварительно установленной вероятностью заболевания постестовая вероятность заболевания будет значительно ниже, чем у пациента с более высокой предварительно установленной вероятностью. На практике результаты визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) не могут быть исключительно положительными или отрицательными. Скорее, положительный результат (т.е. с визуализацией патологии) может варьировать от погранично патологического (выявленная патология может быть следствием артефакта изображения или незначительного дефекта перфузии) до выраженного патологического (присутствуют обширные и глубокие дефекты, не являющиеся следствием артефактов).
Таким образом, кривая положительного результата исследования представляет собой ряд положительных кривых с разным значением посттестовой вероятности заболевания.
Сущность интерпретации изображений с использованием этих концепций можно проиллюстрировать умеренно положительной ВМП с небольшим обратимым нижнебазальным дефектом. Возможно, этот дефект представляет собой небольшую зону индуцибельной ишемии нижней стенки, однако не исключено экранирование нижнебазальной стенной диафрагмы, особенно на нагрузочном отображении. Для молодых пациентов с болями в груди неангинального генеза претестовая вероятность ИБС низкая.
Если пациенту в качестве стресс-теста при выполнении ВМП проводят НТТ в достаточном объеме без клинических симптомов и изменений на ЭКГ, пост-НТТ вероятность все же низка. Потом вероятность после нагрузки становится одновременно пре-ВМП вероятностью. Положительный тест, особенно умерено положительный, по-прежнему ассоциируется с относительно низкой посттестовой вероятностью ИБС. Тем не менее, при положительных результатах исследования в действительности высока вероятность ложноположительных результатов, чем истинноположшпельных.
Напротив, для пожилых пациентов с ангинальными болями в груди, у которых симптомы воспроизводятся при HIT с положительными изменениями на ЭКГ, вероятность пре-ВМП очень высока, поэтому те же результаты больше представляются как истинноположительные, а не ложноположительные. Эти примеры демонстрируют, как можно использовать клинические данные при интерпретации ВМП, а также как последовательно применять принципы вероятности Bayts. Так, врач, дающий заключение по исследованию, передает информацию лечащему врачу с учетом посттестовой вероятности болезни (и риска), а не просто описывает изображение.