Многопучковые блокады. Клиническое значение многопучковых блокад сердца
Термин «многопучковые блокады» означает замедление проведения более чем в одном структурном элементе специализированной проводящей системы (т.е. БЛН, БЛПВ, БЛЗВ и БПН). Замедление проведения в любых двух ветвях называют бифасцикулярной блокадой, а в трех ветвях — трехпучко-вой блокадой. Термин «билатеральная блокада ножек пучка Гиса» используют для указания на сопутствующие нарушения проведения в левой и правой ножках.
Бифасцикулярная блокада может иметь несколько форм в виде следующих комбинаций: (I) БПН + БЛПВ, для которой на ЭКГ характерна картина БПН с отклонением электрической оси сердца левее —45; (2) БПН + БЛЗВ с картиной БПН и отклонением электрической оси сердца правее +120; (3) БЛН, которая сама по себе может быть причиной задержки в обеих ветвях (в левой передней и левой задней). Эта форма БЛН представляет собой одно из несоответствий действующей терминологии для ЭКГ и неизбежное упрощение в трехпучковой схеме проводящей системы.
Трехпучковая блокада означает задержку проведения в ПНПГ и задержку проведения либо в основном стволе ЛНПГ, либо в обеих ветвях (в ЛПВ и ЛЗВ). Результирующая картина на ЭКГ зависит от: (1) соотношения степеней блокирования в поврежденных структурах; (2) продолжительности самого быстрого проведения возбуждения от предсердия до миокарда желудочков по любому из путей проводящей системы.
Стимуляция желудочков начинается в участке миокарда, в котором происходит выход на миокард импульса активации из ветви проводящей системы, обладающей самым коротким временем проведения. Этот импульс распространяется от ветви к остальным участкам желудочков. Например, проведение и по ПНПГ, и по ЛНПГ осуществляется неполноценно, при этом задержка проведения в ПНПГ меньше, чем в ЛНПГ, активация начнется в ПЖ, а комплекс QRS будет похож на БЛН.
Если степень блокирования в ПНПГ больше, чем в ЛНПГ, на ЭКГ будет картина БПН. Ветвь, создающая самую большую задержку проведения, может меняться в зависимости, например, от ЧСС; это приводит к смене или чередованию типов блокад.
Чтобы отличить на ЭКГ трехпучковую блокаду от бифасцикулярной, следует увеличить общее время проведения от АВ-узла до желудочков. При бифасцикулярной блокаде время проведения через неповрежденную ветвь (полное время проведения) останется нормальным (при отсутствии сопутствующей задержки проведения по АВ-узлу). При трехиучковой блокаде задержка проведения через ветвь, имеющую даже минимальное повреждение, замедлит время проведения и в результате относительно удлинит общее время проведения от АВ-узла до миокарда желудочков. (Следует заметить, что достаточно только задержки проведения, а не блокады. Если блокада возникла во всех ветвях, проведение прервется, и наступит полная блокада сердца.
Эту ситуацию лучше всего иллюстрируют случаи перемежающейся блокады ножки: если блокада в одной из ножек была полной, то развитие блокады и другой приведет к полной АВ-блокаде раньше, чем появятся соответствующие изменения на ЭКГ.) Таким образом, для диагностики трехпучковой блокады необходима картина бифасцикулярной блокады па ЭКГ плюс доказательство замедленного проведения ниже АВ-узла.
Такая задержка в проведении проявляется как удлинение времени на участке Гис-желудочки на внутрисердечных электрограммах. На поверхностной ЭКГ эта задержка проведения может проявляться как удлиненный интервал PR. Однако интервал PR включает время проведения и в АВ-узле, и по внутрижелудочковой проводящей системе. При удлинении внутрижелудочкового проведения интервал PR может не выходить за нормальные пределы, тогда как удлиненный интервал PR скорее указывает на задержку в АВ-узле, чем во всех трех внутрижелудочковых пучках.
Таким образом, признаки удлиненного интервала PR при наличии на ЭКГ картины бифасцикулярной блокады не являются диагностическим признаком трехпучковой блокады, тогда как наличие нормального интервала PR не исключает такого нарушения.
Основное клиническое значение многопучковой блокады заключается в ее ассоциации с тяжелым повреждением проводящей системы. Блокада может быть маркером тяжелого заболевания миокарда и выявлять больных с риском развития блокады сердца.
