Клиника блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса обычно возникает у больных вследствие болезни сердца, однако 12% людей с блокадой левой ножки пучка Гиса не имеют никакого кардиологического заболевания. По даже среди этих людей блокада левой ножки ассоциирована с более высоким, чем в норме, риском сердечно-сосудистой смертности и общей смертности. Это связано главным образом с более высокими рисками АВ-блокады высокой степени и сердечной смерти, обычно воспринимаемой во внегоспитальных условиях как внезапная смерть. Среди больных с заболеванием КА наличие БЛН коррелирует с большей продолжительностью болезни, более тяжелой дисфункцией ЛЖ и сниженной частотой выживания.
Больные с сопутствующим отклонением электрической оси сердца влево или вправо имеют более тяжелые клинические проявления основного заболевания. Отклонение оси влево ассоциируется с тяжелыми нарушениями проводящей системы (поражение как ветвей, так и ножек), тогда как отклонение электрической оси вправо предполагает ДКМП с увеличением обоих желудочков.
Дополнительно к гемодинамическим нарушениям, развивающимся при ССЗ, аномальное возбуждение желудочка в результате БЛН само по себе ведет к изменению гемодинамики: нарушение систолической функции с различными вилами дисфункциональной сократимости, снижение ФВ и ударного объема, а также нарушение ЛФ, которые могут представлять одну из форм КМП. Функциональные нарушения в локальном потоке крови по коронарным сосудам часто приводят, как показано при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии, к перегородочным или переднесептальным дефектам при отсутствии заболевания КА.
Основное влияние БЛН заключается в маскировании имеющихся ЭКГ-нарушений или имитации других. Диагноз ГЛЖ усложняется из-за увеличенных амплитуд QRS и сдвига оси в сторону, присущую БЛН; очень большая распространенность анатомической ГЛЖ в комбинации с БЛН затрудняет разработку критерия, обладающего высокой специфичностью. Невозможна уверенная диагностика ИМ, поскольку при ИМ, как будет отмечено далее, появление аномальных зубцов Q связано с отклонением от нормальной начальной последовательности желудочкового возбуждения, которая отсутствует при БЛН. ЭКГ-признаки БЛН, включающие низкоамплитудные зубцы r и изменения ST-T, могут симулировать картину переднего ИМ.
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада правой ножки пучка Гиса — результат задержки стимуляции в любой части внутрижелудочковой проводящей системы, относящейся к ее правой половине. Задержка может происходить в основном стволе ПНПГ, в ПГ или в дистальных отделах проводящей системы ПЖ. Последний случай является частой причиной БПН после правой вентрикулотомии, выполненной с целью, например, коррекции тетрады Фалло.
Как и в случае БЛН, длительность комплекса QRS > 120 мсек. В правых прекордиальных отведениях регистрируются высокие и расщепленные зубцы R с конфигурацией rsr', rsR' или rSR, тогда как в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях — широкие зубцы S, более продолжительные, чем предшествующий им зубец R. Кривые ST-T, как и при БЛН, дискордантны комплексу QRS: зубцы Т инвертированы в правых грудных отведениях (и в других отведениях с конечным зубцом R) и направлены вверх в левых грудных отведениях и в отведениях I и aVL.
Средняя ось QRS (электрическая ось сердца) при БПН не изменяется. Ее положение изменяется в результате развития блокады ветви на фоне БПН; об этом будет сказано далее. Сочетание БПН либо с БЛПB (связанной с отклонением электрической оси сердца влево), либо с БЛЗВ (связанной с отклонением электрической оси сердца вправо) называют бифасцикулярной блокадой.
Признаки неполной БПН, связанной с небольшой задержкой проведения в системе этой ножки, общеизвестны. Такая блокада чаще всего характеризуется конфигурацией rSr' в отведении V1 с длительностью QRS = 100-120 мсек. Хотя эти ЭКГ-признаки неполной БПН являются общепризнанной отличительной чертой нарушений проведения, они могут свидетельствовать о ГПЖ (особенно при наличии отклонения электрической оси сердца вправо) без истинной дисфункции проводящей системы.
