Аномальное предсердное возбуждение и проведение. Отклонения от нормы левого предсердия
Различные патологические и патофизиологические явления изменяют нормальную последовательность возбуждения предсердий и создают на ЭКГ картину аномального зубца Р. Здесь описаны 3 основные категории изменений зубца Р, отражающие очаги возбуждения в аномальных ЛП и ПП.
Смещение участка начальной активации в границах или за границы СА-узла в другие эктопические участки может существенно изменить картину предсердного возбуждения и, как следствие, морфологию зубцов Р. Эта нарушения можно встретить либо в виде замещающих ритмов, если пейсмекер СА-узла истощен, или как ускоренные эктопические ритмы, если автоматизм эктопического очага повышен. Обобщенные нарушения на ЭКГ чаще включают отрицательные зубцы Р в отведениях, в которых в норме они направлены вверх (отведения I, II, aVF и V4-V6), с укорочением интервала PR или без его укорочения.
На основе простых векторных принципов по виду зубца Р можно предположить местонахождение импульсообразующей зоны. Например, отрицательные зубцы Р в отведении 1 указывают на то, что очаг возбуждения находится в ЛП. Инвертированные зубцы Р в нижних отведениях обычно соответствуют заднепредсердному очагу. Однако корреляции с локализацией очага имеют высокую вариабельность, поэтому описанным изменениям можно дать групповое название «эктопические предсердные ритмы».
Задержки проведения в пределах предсердий изменяют и длительность, и вид зубцов Р. Когда проведение из ПП в ЛП по пучку Bachmann задерживается, длительность зубца Р удлиняется > 120 мсек, а у зубцов Р в отведении II появляются две округлые вершины (P-mitrale). При увеличении степени блокирования синусовые импульсы достигают ЛП, пройдя вниз до АВ-соединения и только затем — вверх через ЛП. В этом случае зубцы Р становятся широкими и двухфазными в нижних отведениях с начальной положительной фазой, отражающей движение вниз в границах ПП, и с последующей отрицательной фазой, созданной движением вверх в границах ЛП.
Эти условия следует ассоциировать с предсердными аритмиями, включая фибрилляцию предсердий.
Отклонения от нормы левого предсердия
Анатомические или функциональные отклонения от нормы ЛП изменяют морфологию, длительность и амплитуду зубцов Р на клинической ЭКГ. Характерные изменения включают увеличение амплитуды и длительности зубца Р в отведениях от конечностей, а также увеличение амплитуды конечной отрицательной фазы зубца Р в отведении V1. Увеличение массы ЛП или размера его полости увеличивает амплитуду и длительность зубца Р. Поскольку ЛП обычно возбуждается с некоторым запозданием относительно начала зубца Р, повышенная электродвижущая сила проявляется увеличением длительности зубца Р И конечной фазы зубца Р в правых прекордиальных отведениях.
Сравнение различных нарушений на ЭКГ с эхокардиографическими критериями увеличения ЛП выявило низкую чувствительность, но высокую специфичность стандартных ЭКГ-критериев. Например, наличие классически широкого и раздвоенного зубца Р имеет чувствительность лишь 20%, по специфичность > 90% относительно установленного на ЭхоКГ увеличения ЛП. Другие исследования выявили более эффективную связь этих нарушений с желудочковой дисфункцией (со сниженной экскурсией стенки желудочка), чем с патологией предсердий.
Поскольку описанные показатели ЭКГ коррелируют с высоким давлением в ЛП, нарушениями внутрипредсердного проведения и желудочковой дисфункцией, а не только с увеличенным размером предсердия, их предпочтительнее именовать показателями изменений ЛП, а не показателями увеличения ЛП.
ЭКГ-признаки изменений ЛП связаны с более тяжелой ДЛЖ у больных с ишемической болезнью сердца и с более тяжелыми дефектами клапанного аппарата у больных с заболеваниями митрального или аортального клапана. Больные с изменениями в ЛП также имеют более высокую, чем здоровые люди, распространенность пароксизмальных предсердных тахиаритмий, включая ФП.