Интерпретация ЭКГ. Возбуждение предсердий и зубец Р на ЭКГ
Зарегистрированные или отраженные на экране ЭКГ кривые в конце обработки сопоставляют с различными диагностическими критериями, чтобы обнаружить специфические нарушения. В некоторых случаях ЭКГ-критерии обеспечивают уверенное диагностическое заключение без привлечения анатомических или физиологических корреляции. Например, признаки нарушении внутрижелудочковой проводимости диагностируются на ЭКГ независимо от анатомической нормы.
Однако для многих заключений ЭКГ-критерии основаны на статистических корреляциях между анатомическими или физиологическими характеристиками больших групп обследованных и параметрами ЭКГ. Например, диагностические критерии гипертрофии желудочков зависят от корреляций между параметрами ЭКГ и анатомическими размерами камер сердца. Таким образом, эти критерии являются скорее эмпирическими, чем теоретическими. Их количественное определение и точность скорее зависят от статистического анализа зубцов ЭКГ, полученных на больших группах здоровых и больных людей, чем от теоретических представлений.
В результате может быть большое количество различных критериев для часто встречающихся нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка. Различные критерии имеют разную прогностическую ценность, поэтому окончательный диагноз обычно является не абсолютным, а представляет собой некую статистическую вероятность того, что данное нарушение возможно в реальности.
Возбуждение предсердий и зубец Р на ЭКГ
Сердце возбуждается и восстанавливается во время каждого кардиоцикла определенным образом, обусловленным анатомией и физиологией работающего миокарда и специализированной проводящей системой сердца. Зубец Т образуется в результате активации предсердий, сегмент PR представляет собой длительность АВ-соединения, комплекс QRS — возбуждение обоих желудочков, а зубец ST-T отражает восстановление желудочков.
Возбуждение предсердий начинается с генерации импульса в предсердном пейсмекерном комплексе, расположенном в синоатриальном (СА) узле или около него. Частота выхода импульса из СА-узла и, как следствие, частота сердечных сокращений определяются тонусом парасимпатической нервной системы и симпатической нервной системы, внутренними свойствами СА-узла, внешними причинами, например механическим растяжением и различными фармакологическими факторами.
Активация предсердий. Как только импульс покидает пейсмекерпую область в СА-узле, волна возбуждения распространяется по предсердиям в нескольких направлениях. Сначала распространение возбуждения идет быстро вдоль пограничного гребешка и продвигается вперед в направлении нижних отделов правого предсердия. Одновременно возбуждение распространяется через переднюю и заднюю поверхности ПП к ЛП. Последней активируется область, расположенная выше нижнебоковой стенки ЛП, в результате схождения передних и задних волновых фронтов, движущихся справа налево.
Хотя возбуждение ПП начинается до возбуждения ЛП, большую часть времени предсердного возбуждения оба предсердия активируются одновременно: возбуждение распространяется через межпредсердпую перегородку, начинаясь в высоких правых отделах и двигаясь вокруг овальной ямки, пока не достигает верхней части межжелудочковой перегородки (МЖП). Эти пути в значительной степени определены сложными анатомическими и функциональными свойствами предсердной мышцы.
Нормальный зубец Р. Модель предсердного возбуждения, описанная ранее, образует нормальный зубец Р. Возбуждение, начинающееся в верхней части ПП и распространяющееся одновременно влево к ЛП и вниз к АВ-узлу, соответствует средней электрической оси волны Р во фронтальной плоскости в 60. Основанное на такой ориентации вектора сердца нормальное предсердное возбуждение проецируется в виде положительного, или направленного вверх, зубца Р в отведениях I, II, aVL и aVF. Зубец в отведении III может быть направлен как вверх, так и вниз в зависимости от ориентации средней оси: зубец направлен вверх, если его средняя ось положительна и расположена правее +30"; зубец направлен вниз, если характеристики его оси обратные.
Форма зубца Р в прекордиальных отведениях соответствует направлению фронта волны возбуждения предсердий в горизонтальной плоскости. Начальная часть зубца Р отражает возбуждение ПП и направлена преимущественно вперед; конечная часть смещается кзади по мере того, как возбуждение охватывает ЛП. Сначала возбуждение предсердия, представленное зубцом Р, проходит и пределах ПП и направлено преимущественно вперед, затем оно по мере продвижения через ЛП смещается назад. Таким образом, зубец Р в правых грудных отведениях (V1 и изредка V2) обычно бывает двухфазным с начальным положительным и последующим отрицательным отклонениями.
В отведениях латеральнее V2 зубец Р направлен вверх и соответствует распространению фронта возбуждения справа налево.
Длительность зубца Р в норме не превышает 120 мсек, измеряется в отведении с самым широким зубцом Р. Нормальная амплитуда в отведениях от конечностей составляет не более 0,25 мВ, а конечное отрицательное отклонение в правых трудных отведениях считается нормальным, если оно не глубже, чем 0,1 мВ.
Учебное видео оценки зубца P на ЭКГ в норме и при патологии
