Давление в яремной вене — это, пожалуй, самый важный метод гемодинамимеской оценки объемного статуса пациента (степени обезвоживания). Измерение может проводиться на наружной яремной вене (НЯВ) или внутренней яремной вене (ВЯВ). Однако предпочтение должно отдаваться ВЯВ, т.к. НЯB имеет клапаны и расположена не на одной линии с ВПВ и правым предсердием (ПП). НЯВ проще визуализировать на протяжении; ее использовали для выявления различий между низким и высоким центральным венозным давлением (ЦВД) в исследованиях с участием врачей, добровольцев и студентов-медиков.
Повышение давления в левой НЯВ свидетельствует о доминировании постоянно расположенной с левой стороны ВПВ или компрессии безымянной вены внутригрудным образованием, таким как изгиб или аневризма аорты. При подозрении на повышение венозного давления (ВД) и отсутствии пульсации вены необходимо попросить пациента сесть на край кровати и свесить ноги. Застой крови в венах ног в таком положении может способствовать появлению венозной пульсации. И наоборот, при подозрении на гиповолемию необходимо положить пациента на спину и определять форму волны в надключичной ямке.
Иногда трудно бывает дифференцировать форму венозной волны от пульсации сонной артерии. Венозная пульсовая волна имеет несколько характерных особенностей, которые всегда можно определить, а- и v-Волпы, впадины «х» и «у» соответствуют интервалам электрокардиограммы и сердечным топам (S1, S2). Венозное давление косвенно отражает давление в центральной вене и ПП. Среди исследователей существует большой разброс мнений в определении ЦВД.
В то же время во многих случаях простое знание о повышенном давлении без определения точной его величины может помочь и постановке диагноза и назначении лечения.
Венозное давление измеряют расстоянием по вертикали между верхней точкой определения венозной пульсации и точкой, расположенной в месте соединения рукоятки и тела грудины (угол Louis). Дистанцию > 3 см оценивают как патологическую. Многие отвергают ЭТОТ метод, т.к. расстояние от угла Louis до центра ПП значительно варьируют, особенно у пациентов с ожирением.
При компьютерной томографии у 160 пациентов медиана расстояния по вертикали значительно варьировала в зависимости от положения тела на уровне 8,0, 9,7 и 9,8 см при повороте чела на 30°, 45°и 60"соответственно. При повороте на 45° показатели у всех пациентов значительно изменялись от 6-15 см, и величина независимо коррелировала с курением, возрастом и иереднезадним размером грудной клетки. В целом использование грудинного утла для диагностики приводит к недооценке величины венозного давления.
Некоторые исследователи рекомендуют использовать этот метод только при необходимости отличить нормальное ЦВД от патологически измененного без количественной оценки. Использование понятия «центр ПП» в качестве нулевого уровня также было отвергнуто. Позднее на основании патологоанатомических исследований и эмпирически были предложены другие точки на поверхности грудной клетки. Наиболее точной может быть точка, расположенная по левому краю грудины на 5 см ниже IV или V межреберья, т.к. она соответствует самому верхнему уровню крови в ЛЖ в положении больного лежа на спине. На практике возникают трудности при использовании даже простых ориентиров.
Мнения медицинских сестер в отделении интенсивной терапии при выборе точек для измерения ЦВД расходились на несколько сантиметров, несмотря па стандартизованный подход. Некоторые клиницисты в качестве стационарного ориентира используют ключицу, особенно в положении больного сидя. Она легко контурируется, а венозная пульсация выше уровня ключицы всегда патологична, т.к. расстояние от ключицы до ПП составляет как минимум 10 см. Таким образом, надежность определения ЦВД у постели больного сомнительна, и корреляция с прямыми измерениями весьма посредственная. Меняющиеся референсные значения и вариабельность при определении нормальных показателей ограничивают и ставят под сомнение результаты предшествующих исследований. ЦВД измеряют в сантиметрах водяного или кровяного столба.
Результаты следует перевести в миллиметры ртутного столба с целью соответствия принятым гемодинамическим нормам (1,36 см вод. ст. = 1,0 мм рт. ст.).
