Грудная клетка у кардиологического больного. Живот при сердечно-сосудистых заболеваниях
Как ни странно, шрамы после срединной стернотомии или постеролатеральной торакотомии, а также пейсмейкер и дефибриллятор иногда остаются незамеченными (особенно когда пациент не хочет рассказывать об этих фактах анамнеза), несмотря на то что служат очевидными признаками заболевания сердца.
Венозные коллатерали на коже передней грудной клетки могут свидетельствовать об обструкции верхней полой вены (ВПВ) или подключичных вен, преимущественно после их катетеризации. Изменения грудной клетки, например килевидная грудная клетка («куриная грудь») или воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника»), можно встретить у больных с поражением соединительной ткани.
Бочкообразная грудная клетка у больных эмфиземой или выраженный кифосколиоз ассоциируются с легочным сердцем. Тяжелый кифоз и компенсаторное поясничное, бедренное и коленное сгибание у больных анкилозирующим спондилитом требуют прицельной аускультации для исключения ЛР. У больных с пролапсом митрального клапана распространен синдром прямой спины (отсутствие нормального кифоза позвоночника).
Застойная сердечная недостаточность может вызвать асимметрию грудной клетки с передним смещением левого гемиторакса. У больных ЛГ и тяжелой коарктацией аорты в развитых межкостальных коллатералях можно пальпировать дрожание. Наблюдая за больным, необходимо определять такие особенности дыхания, как частота, глубина, сиплость, стридор. Пальпация, перкуссия и аускультации грудной клетки должны осуществляться последовательно и скрупулезно.
Пульсация в эпигастрии наиболее часто отмечается у пациентов с эмфиземой или ожирением. Печень обычно увеличена у больных с СН, систолическая пульсация печени свидетельствует в пользу тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР). Сплепомегалию можно обнару жить у пациентов с длительно текущим эндокардитом.
Асцит диагностируют нечасто, но он служит признаком тяжелой СН по большому кругу кровообращения, хронического констриктивного перикардита и цирроза печени. При наличии болей в животе, тошноты, вздутия большинство врачей прежде всего стремятся исключить заболевания желудочно-кишечного тракта. У детей и худых пациентов над пупком можно прональпировать аорту. Чувствительность пальпации брюшной аорты с целью определения ее аневризмы увеличивается пропорционально увеличению ее диаметра.
Положительная прогностическая ценность пальпации для определения аневризмы (>3,0 см) составляет 43%.
Пальпацией нельзя достоверно отвергнуть наличие аневризмы, особенно у пациентов с ожирением. Артериальные шумы в брюшной полости обычно выслушиваются диффузно, и их можно спутать с сердечными шумами, иррадиирующими за пределы грудной клетки.
