Лекарственная терапия в кардиологии. Риск и польза лекарств
В 2004 г. американцы потратили на лекарственные препараты $244 млрд. Предполагают, что нежелательные эффекты лекарств служат причиной каждого 4-6-го летального исхода в США и обходятся в $19-27 млрд ежегодно; кроме того, эти эффекты являются непосредственной причиной 2-3% всех госпитализаций. Широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний и рост случаев применения не только экстренной, по и длительной терапии в целях профилактики объясняют преобладающую статью расходов на сердечно-сосудистые препараты (20% всех затрат).
Полагают, что в 2006 г. эта сумма составит $50,1 млрд. С ростом достижений не только в кардиологии, но и в других областях клинической медицины кардиолог все чаще сталкивается с ситуацией, когда пациент принимает несколько препаратов, с которыми врач еще недостаточно знаком. Цель наших статей — определить принципы действия и взаимодействия лекарств, что позволит проводить наиболее безопасное и эффективное лечение каждого конкретного больного.
При назначении любого лекарственного препарата основополагающим служит предположение, что ожидаемая польза превосходит предполагаемый риск. Изначально эффект лекарственной терапии определялся в клинических исследованиях перед одобрением и продажей препарата с участием нескольких тысяч пациентов. В конечном счете эффективность и безопасность любого препарата определяли после того, как лекарство было продано и использовано сотнями тысяч пациентов.
Когда препарат назначают в экстренной ситуации при жизнеугрожающих состояниях, эффект зачастую очевиден: инсулин — при диабетическом кето-ацидозе, нитропруссид — при гипертонической энцефалопатии, лидокаин — при желудочковой тахикардии (ЖТ). Тем не менее экстраполяция очевидных эффектов на другие клинические ситуации не всегда оправдана.
Лидокаин для купирования ЖТ повсеместно применяли в профилактических целях в случае острого инфаркта миокарда до тех пор, пока не стало очевидным, что в такой ситуации лидокаин не влияет на летальность. Результаты исследования CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) подтвердили ошибочность распространения этого до конца не понятого физиологического феномена па длительную терапию. В этом исследовании проверялась гипотеза, что подавление желудочковой эктопической активности (очевидного фактора риска внезапной смерти при инфаркте миокарда) снизит смертность; это представление прочно укоренилось в кардиологической практике в 1970-1980-е гг.
В исследовании CAST антиаритмиками из ряда блокаторов каналов натрия подавляли эктопические желудочковые сокращения, но одновременно неожиданно в 3 раза повысилась летальность. В этом случае оценка подавлении аритмии как суррогатного маркера желаемого действия препарата (снижения смертности) была ошибочной, т.к. патофизиология лежащего в основе процесса была осмыслена неверно.
Подобным образом снижение сократимости миокарда при сердечной недостаточности способствовало созданию и применению препаратов с положительной инотропной активностью, но это привело к увеличению смертности, вероятно в результате развития лекарственно обусловленных аритмий. Тем не менее клинические исследования с назначением этих препаратов указали на уменьшение симптоматики. Таким образом, врач и пациент' могут выбрать лечение препаратами с положительным инотропным действием, учитывая возможный риск.
Эти примеры подчеркивают необходимость взаимодействия врача и пациента и придают особое значение ожидаемой пользе от терапии, а также ясному пониманию патофизиологии болезни и ответной реакции на лекарственную терапию в процессе создания и назначения лекарственных препаратов.
