Определение понятия качество медицинской помощи. Современные показатели качества медицинской помощи
Предложено множество определений качества медицинской помощи, отражающих сложность системы здравоохранения и различия интересов ее участников.
Популярное определение качества медицинской помощи, используемое на практике, основано на снижении частоты ошибок и понятии о существовании трех основных типов ошибок в системе охраны здоровья: ошибки недостаточного применения, ошибки избыточного применения и ошибки неправильного применения. Недостаточное применение — невыполнение процедуры или вмешательства, которое, возможно, привело бы к благоприятному исходу. Например, если пациенту с дисфункцией левого желудочка не назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
Избыточное применение — частое назначение процедуры, эффективность которой не оправлывает потенциальные нежелательные эффекты или затраты. Например, выполнение пробы с физической нагрузкой (ФН) больным без жалоб на боль в области сердца и с низким риском развития ССЗ. Неправильное применение — когда значимость предотвратимых осложнений лечения выше, чем потенциальный благоприятный эффект вмешательства. Примером является длительное назначение статинов пациенту с мышечной слабостью и миалгиями, что свидетельствует о возможной миопатии.
Между рекомендациями и этими тремя типами ошибок существует тесная и сложная взаимосвязь. В Руководствах АСС/АНА показания класса I иногда определяют правила, выполнение которых у конкретного пациента позволит обнаружить ошибку недостаточного применения. Показания класса III позволяют обнаружить потенциальные ошибки избыточного применения. Рекомендации в Руководстве АСС/АНА главным образом сфокусированы на двух аспектах КмП:
• соответствии данным доказательной медицины (т.е. рациональности назначений);
• соответствии качеству выполнения вмешательств (т.е. правильности выполнения процедур).
Невыполнение рекомендаций доказательной медицины может приводить к ошибкам недостаточного применения (например, неназначение бета-АБ после инфаркта миокарда) или ошибкам избыточного применения (например, выполнение коронарной ангиографии пациенту без клинических признаков коронарной болезни сердца). Неверное выполнение вмешательства приводит к ошибке неправильного применения (например, длительное назначение статинов пациентам с симптомами миопатии).
Исходы (например, летальность, частота осложнений) как критерии представляют наибольший интерес для пациентов и врачей, однако корректировка данных об исходах с учетом влияния сопутствующих заболеваний, тяжести основной болезни и социально-экономических факторов представляет собой большую проблему, особенно если в анализ включены только административные сведения для страховых компаний.
Недавно исследователи опубликовали модели коррекции тяжести заболевания с использованием информации, предназначенной для страховых компаний системы Medicare в отношении 30-дневной госпитальной летальности пациентов с СН и ИМ, а также представили подход к оценке КмП на основе клинических данных, полученных при анализе медицинской документации. Эти модели одобрил National Quality Forum. Считают, что результаты оценки качества медицинской помощи при использовании этого подхода можно опубликовать в открытой печати, однако важно отметить, что аналогичные модели необходимы для оценки исходов заболеваний С другими диагнозами.
Суррогатным критерием качества медицинской помощи, применяемым в общественных и профессиональных учреждениях, является количество выполняемых процедур и вмешательств. Во многих исследованиях, посвященных качеству медицинской помощи клиник и отдельных врачей, была продемонстрирована взаимозависимость между количеством выполненных процедур и исходами. Эта взаимосвязь является сложной; в отношении некоторых процедур исходы ассоциированы с количеством процедур, оказываемых в клинике, в отношении других — с количеством процедур, оказываемых отдельным врачом.
Эти результаты получены на основе анализа данных Medicare в период 1994-1999 гг.; до настоящего времени это крупнейшее исследование такого типа. В последующем исследовании, проведенном теми же авторами, обнаружена корреляция между большим количеством вмешательств, выполненных врачом в год (> 42 пересадок аортального клапана или > 162 аортокоронарных шунтирований), и снижением летальности. На основании полученных результатов пришли к выводу, что количество операций, выполняемых конкретным хирургом, более важный показатель, чем количество операций в клинике в целом.
После этого исследования медицинские учреждения США и других стран опубликовали сведения о количестве выполняемых процедур на своих сайтах в Интернете, чтобы помочь пациенту выбрать клинику для оперативного вмешательства.
В Руководствах АСС/АНА учтены результаты исследований по взаимосвязи количества проводимых вмешательств и их исходов, например в отношении применения ЧKB у пациентов с ОИМ. В руководствах говорится о том, что ЧKB должен выполнять опытный специалист (< 75 процедур в год) в учреждении, в котором выполняют большой объем подобных вмешательств (< 400 процедур в год).
