Экономика имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора. Экономика хронической сердечной недостаточности
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор снижает общую смертность на 26% у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти. Учитывая, что расходы на имплантацию ИКД составляют > $25 000, у многих возникает вопрос, стоит ли эта процедура таких затрат.
И нескольких рандомизированных исследованиях, включая MADIT-I, AVID, CIDS, MADIT-II и SCD-HeFT, приводятся данные по экономической оценке и клиническим исходам имплантации ИКД. В каждом исследовании расходы начального периода у пациентов с ИКД были значительно выше, чем при традиционной терапии; большая разница в стоимости сохранялась на протяжении последующих 3-5 лет наблюдения.
Sanders G.D. и соавт., основываясь на результатах 7 рандомизированных исследовании по профилактической имплантации ИКД, предоставили данные о пожизненных расходах и выживаемости больных с опасными для жизни желудочковыми экстрасистолиями. Исследования, в которых отношение стоимость/эффективность составляло < $50 000 за 1 дополнительный год жизни, применение ИКД значимо снижало смертность; в случае больших затрат и плохих исходов вмешательства смертность не снижалась. Основная дилемма политики оказания медицинской помощи: стоит ли распространенная профилактическая имплантация ИКД ежегодных расходов в размере > $20 млрд?
Эти исследования демонстрируют некоторые общие положения экономической оценки операций на сердце и использования специальных устройств. Начальная стоимость операций и специальных устройств часто достаточно высокая, однако для определения общей себестоимости метода по сравнению с альтернативными видами лечения необходимо длительное наблюдение.
Дополнительные расходы на дорогостоящие процедуры могут полностью, частично или вообще не компенсироваться за счет предупреждения развития нежелательных явлений, требующих значительных затрат. Высокая стоимость может более (например, коронарные стенты) или менее (например, ИКД) компенсироваться благодаря дальнейшей экономии. Тем не менее высокая начальная стоимость операций на серлце и специальных устройств оправдана только в случае значительного улучшения выживаемости или определенного и стойкого повышения КЖ.
Экономика хронической сердечной недостаточности
Экономически эффективный контроль при хроническом заболевании, например CН, отличается от такового при остром заболевании или хирургическом вмешательтве. При хронических заболевапиях затраты растянуты на многие годы, а не сосредоточены только на начальной стадии лечения. Подобным образом эффективность лечения можно рассчитать только за длительный период наблюдения. При хронических заболеваниях медицинская помощь в основном оказывают амбулаторио-поликлинические учреждения, а приверженность больного предписанным указаниям значительно влияет на эффективность лечения.
Улучшение клинических исходов и экономических затрат может быть достигнуто использованием более эффективных лекарственных средств, либо лекарственных форм стандартных препаратов или двумя способами одновременно.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента значимо улучшали выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. Экономическая оценка терапии эпалаприлом, основанная на результатах исследования SOLVD, показала, что повышенная стоимость эналаприла полностью компенсируется снижением затрат за счет меньшего числа госпитализация при СН. Прогнозирование пожизненных рас ходов п ожидаемой продолжительности жизни возможно с помощью модели, которая предполагает пожизненные затраты па пациента в размере $25 и увеличение средней продолжительности жизни на 0,30 года, что обусловливает крайне благоприятное отношение стоимость/эффективность в размере $83 за 1 дополнительный год жизни. На основании экономического анализа лечения СН высказано мнение, что применение ИАПФ в целом экономически целесообразно.
Обзор результатов рандомизированных исследований показал, что бета-адрепоблокаторы снижают показатели смертности у пациентов с застойной СН и сокращают число случаев госпитализации на 35%. Модель оценки отношения стоимость/эффективность, основанная на опубликованных результатах клинических исследований, показала, что бета-АБ улучшают выживаемость при СН и уменьшают расходы|.
В исследовании EPHESUS блокатор рецепторов альдостерона эплеренон снижал показатели смертности. Анализ отношения стоимость/эффективность, основанный на результатах исследования, выявил большую стоимость терапии эплереноном, по приемлемое отношение стоимость/ эффективность $13 700 за I дополнительный год жизни.
Большинство случаев госпитализации при сердечной недостаточности являются результатом отсутствия приверженности терапии или несоблюдения режима питания. Обзор результатов рандомизированных исследований показал, что использование различных схем ведения больного уменьшало количество госпитализаций и в большинстве случаев сокращало общие расходы. Однако схемы ведения пациента не нашли широкого применения из-за неотрегулированной системы оплаты в здравоохранении США. Только интегрированная система здравоохранения предоставляет возможность выплачивать полную стоимость программы комплексного лечения СН и компенсировать последующие затраты за счет уменьшения количества госпитализаций.
