Эффективность лечения сердечной недостаточности. Препараты для лечения сердечной недостаточности
Большинство сведений об эффективности лечения сердечной недостаточности у больных афроамериканцев получены из незапланированного протоколом вторичного анализа (post hoc analyses) результатов наблюдения за такими больными, участвующими в больших клинических исследованиях. Результаты представляют собой анализ ретроспективных данных неравнозначных по численности трупп больных афроамериканцен п разным течением болезни в когортах больных афроамериканцен и белого населения.
Такой анализ приводит к выводам, заслуживающим внимания, и порождает новые гипотезы. Однако такие выводы не вносят ничего нового в существующие руководства по рекомендациям, основанным па принципах доказательной медицины. В 2005 г. American College of Cardiology (ACQ/American Heart Association (AHA) выпустили Рекомендации Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. В классе 1 Рекомендаций представлено следующее положение: «Группы больных, включающие:
(а) группы этнических меньшинств с высоким риском (т.е. население с темным цветом кожи);
(б) группы принявших участие в клинических испытаниях;
(в) любые группы больных, считающих, что их надо включить в исследование (т.е. они были исключены из исследования незаслуженно), должны при отсутствии особых случаев их исключения пройти клинический скрининг и лечение, которые обычно назначают веем больным (уровень доказательств В)».
Все одобренные стратегии лечения сердечной недостаточности эффективны и улучшают клиническую картину. Как указано в руководствах, должно быть желание лечить афроамериканцен с СН, используя любую из современных стратегий лечения. Примечательно, однако, что данные относительно эффективности бета-АБ противоречивы и потенциально обманчивы.
Интерпретация исследования BEST (The Beta Blocker Evaluation of Survival Trial) означала, что эффективность бета-АВ у афроамериканцев была низкой, и даже отсутствовала какая-либо реакция на эти препараты. Весьма вероятно, что результаты, свидетельствующие о наличии у препарата бусиндолол симпатической активности (препарат использовали в исследовании BEST), были специфичны для отдельного препарата, по не для класса. Количество больших афро-американцев, у которых прием пролонгированной формы метопролола оказался эффективным, было статистически незначимо, а анализ в подгруппе не дал результатов. Однако опыт применения кавердилола в комбинации с ИАПФ у афроамериканцев в исследовании U.S. Carvedilol Heart Failure Trials при всех функциональных классах (ФК) СН согласуется с хорошими клиническими результатами.
Такие данные стали хорошей основой для рекомендаций но использованию комбинации ИАПФ и бета-АБ в качестве базисной терапии СН у афроамериканцев и у всех больных других популяционных групп.
Исследование A-HeFT (The African American Heart Failure Trial) в настоящее время позволило расширить выбор терапии СН у афроамериканцев с включением комбинированной сосудорасширяющей терапии изосорбида динитратом (ИДН) и гидралазипом (ГИД). При анализе результатов ретроспективного исследования (post hoc analysis) V-HeFT I &II (Vasodilator in Heart Failure Trials) был получен результат реакции на комбинированную терапию. Этот результат впоследствии был изучен при проспективном наблюдении за 1040 афроамерикапцами с III ФК CН, которые уже получали основанное на доказательствах лечение ИАПФ/БРА и бета-АБ. Были получены доказательства хорошей выживаемости больных при комбинированной сосудорасширяющей терапии, поэтому исследование было остановлено ранее намеченного срока.
Смертность снизилась на 43%, количество первичных госпитализаций — на39%; повысилось качество жизни (КЖ). В настоящее время в руководствах АСС/АНА и Heart Failure Society of America строго рекомендуют использовать комбинированную сосудорасширяющую терапию дополнительно к ИАПФ/БРА и бета-АБ при лечении афроамериканцев с симптоматической CН. У афроамериканцев выявлен большой дефицит NO и окислительный стресс, с которыми связывали недоказанные механизмы неэффективности лечения, однако следует отметить, что это не единственная проблема у афроамериканцев. Проспективное дополнительное исследование A-HeFT было посвящено соответствующему генетическому профилю и реакции на комбинированную терапию у больных, принявших участие в основном исследовании. Предварительные данные показывают потенциально важные изменения, происходящие в синтезе NO и альдостерона. Подтверждение этих результатов позволит использовать эффективную комбинированную сосудорасширяющую терапию у всех таких больных независимо от расовой принадлежности и будет способствовать одному из методов лечения, применяемых на ранних клинических стадиях болезни, а именно фармакогеномике, или «индивидуальной терапии», обусловленной наследственностью.
