МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)

а) Показания к эзофагогастрэктомии через абдоминальный и торакальный доступы. Эзофагогастрэктомию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию и правостороннюю боковую торакотомию (эзофагэктомию по Ivor Lewis), применяют в первую очередь для удаления злокачественных опухолей внутригрудного отдела пищевода. Обычные показания — аденокарциномы, возникающие в средней и дистальной частях пищевода (обычно из видоизменённой слизистой оболочки пищевода Берретта), и сквамозно-клеточные карциномы той же локализации.

Перед выполнением этой операции больным определяют стадию развития злокачественного процесса, для чего выполняют рентгенографию пищевода, эндоскопию, эндоскопическое УЗИ и РКТ как живота, так и груди. Это вмешательство может быть выполнено при широком спектре заболеваний, в том числе при выраженной дисплазии Берретта, ранних стадиях болезни и раке, стадия которого уменьшилась после вводной терапии.

При наличии множественных метастазов в печени, асците или других признаках обширного распространения опухоли следует склониться к другим способам паллиативного лечения дисфагии. Данную операцию также можно выполнить при доброкачественных стриктурах дистального отдела пищевода. Однако, как правило, при доброкачественной патологии пищевода для его реконструкции обычно используют толстую кишку, а не желудок.

В том случае, если острую перфорацию дистального отдела пищевода, поражённого заболеванием, удалось диагностировать сразу же, также может быть выполнена эта операция.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

б) Техника операции удаления пищевода, желудка через абдоминальный и торакальный доступы. Сначала больного укладывают на спину и входят в брюшную полость через верхний срединный доступ. Исследуют органы брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии диссеминации опухоли, препятствующей операции. Экспозицию можно значительно улучшить, применив ранорасширитель с лопатками, фиксирующимися к раме, прикреплённой к операционному столу.

Эти лопатки позволяют поднять вверх рёберные дуги. Левую долю печени можно либо отодвинуть в краниальном направлении, либо, как это изображено на рисунке, можно пересечь треугольную связку и потом отодвинуть вправо латеральный сегмент левой доли печени. На иллюстрации видна опухоль дистального отдела пищевода, расположенная около пищеводно-желудочного перехода. Опухоль вместе с дистальной частью пищевода мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая большой сальник. Делают это очень осторожно, чтобы не повредить правые желудочно-сальниковые сосуды. Кровообращение желудка будет обеспечено, в первую очередь, сосудистой ножкой из правых желудочно-сальниковых сосудов и, в меньшей степени, — правыми желудочными сосудами. Пересекают короткие сосуды желудка, причём селезёнку оставляют на обычном месте.

Когда большая кривизна желудка будет мобилизована и большой сальник рассечён (с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов), рассекают печёночножелудочную связку.

Работая со стороны малого сальника на желудке, отвёрнутом наверх в краниальном направлении, хирург выделяет левые желудочные сосуды, дважды перевязывает их и пересекает. Необходимо быть осторожным, чтобы не ранить чревный ствол и печёночную артерию. Следует проверить, нет ли дистопированной левой печёночной артерии. Если она будет найдена отходящей от желудочной артерии, её следует отпрепарировать и перевязать как можно ближе к желудку. Необходимо попытаться иссечь лимфатические узлы, окружающие чревный ствол, и удалить их вместе с резецируемой частью желудка.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, обеспечивающую максимальную подвижность желудка при перемещении его в правую половину груди. Скелетизируют участок малой кривизны в точке, где желудок будет окончательно рассечён после перемещения в грудь. Эта точка должна быть настолько дистальной, чтобы обеспечить удаление вместе с резецируемым участком желудка всех поражённых лимфатических узлов зоны левой желудочной артерии и чревного сплетения.

Обе операции были описаны ранее в разделе «Интерпозиция короткого сегмента толстой кишки при доброкачественной стриктуре пищевода». В этот момент желудок и двенадцатиперстная кишка оказываются полностью мобилизованными. Жизнеспособность желудка обеспечивают правые желудочно-сальниковые и правые желудочные сосуды.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Формируют питающую еюностому. Выбирают участок тощей кишки на 40 см дистальнее связки Трейтца. Накладывают два концентрических кисетных шва шёлком № 3/0. Посредине внутреннего кисетного шва производят энтеротомию, через неё в дистальную петлю кишки проводят конец катетера из красной резины 16 Fr с несколькими боковыми отверстиями. Завязывая кисетные швы, фиксируют трубку.

Пищеводное отверстие диафрагмы расширяют, сначала перевязывая и пересекая диафрагмальную вену, а затем рассекая электроножом волокна ножек диафрагмы в вертикальном направлении, в сторону сухожильного центра. Необходима осторожность, чтобы не отделить их от перикарда и не проникнуть в сердечную сорочку. Большую часть диссекции дистальной части грудного отдела пищевода можно выполнить тупым путём через брюшной доступ.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Поскольку оба блуждающих нерва во время эзофагэктомии отсекают вместе с удаляемой частью органа, необходимо выполнить либо пилоромиотомию (что предпочтительнее), либо пилоропластику.

Погружают место энтеротомии несколькими одиночными швами Ламбера, выполненными шёлком № 3/0. Трубку еюностомы выводят наружу в левом верхнем квадранте, а стенку тощей кишки в области еюностомы фиксируют к передней брюшной стенке одиночными узловыми швами шёлком № 3/0. Промывают брюшную полость и закрывают её.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Меняют положение больного на операционном столе и обрабатывают грудную стенку для выполнения правосторонней боковой торакотомии. В правую плевральную полость входят через пятое межреберье. При необходимости для улучшения экспозиции можно удалить короткий сегмент пятого ребра сзади. Разводят рёбра ранорасширителем. Рассекают медиастинальную плевру по всей длине грудного отдела пищевода.

Дистальный отдел пищевода вместе с опухолью был уже выделен во время брюшного этапа операции. Через грудной доступ продолжают дальнейшую мобилизацию пищевода до непарной вены как тупым, так и острым путём. В самой краниальной зоне диссекции перевязывают непарную вену и пересекают её. После завершения мобилизации всего грудного отдела пищевода желудок подтягивают в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Используя линейный степлер, начиная с большой кривизны, формируют трубку из желудка. Для достижения ранее скелетизированной точки на малой кривизне потребуются два или три наложения степлера.

Недопустимо делать желудочную трубку слишком большой. Точки рассечения на малой и большой кривизне желудка выбирают таким образом, чтобы оно прошло на адекватном расстоянии от дистальной границы опухоли, как минимум, в 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Линию скобок на желудке укрепляют рядом одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

Эзофагогастроанастомоз выполняют в два слоя одиночными узловыми швами. Место анастомоза на желудке размещают сверху вниз, начиная с наиболее краниальной части дна желудка, проходя посредине между линией скобок и большой кривизной на передней стенке. Сначала накладывают наружную линию одиночных узловых швов шёлком № 3/0 по задней стенке анастомоза. Делают гастротомию, вырезая электроножом, током малого напряжения, эллиптическое отверстие на стенке желудка размером 1-1,5 см.

Рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больший участок слизистой оболочки. Швы внутреннего ряда проходят через всю толщину стенок желудка и пищевода. По завершении внутреннего ряда швов по задней стенке анастомоза остающийся пищевод пересекают, удаляемый участок извлекают из операционного поля.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

В это время можно выполнить экстренное гистологическое исследование как проксимальной, так и дистальной линии резекции. Назогастральный зонд проводят в желудок. Внутренний ряд по передней поверхности соустья делают одиночными узловыми вворачивающими швами, проходящими изнутри кнаружи на стенке пищевода и затем снаружи внутрь на стенке желудка. Анастомоз завершают наложением наружного ряда одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0. «Верхушка» фундальной части — самый ишемизированный отдел кондуита. Чтобы уменьшить вероятность несостоятельности швов в этой зоне, накладывают циркулярный кисетный шов. «Верхушку» погружают в кисетный шов и завязывают его.

Анастомоз можно обернуть либо лоскутом из париетальной плевры на длинной ножке, либо избытком желудка, наподобие фундопликации по Ниссену. Лимфатические узлы можно либо отослать для экстренного гистологического исследования, либо сразу же выполнить их полное иссечение. Желудок фиксируют к расширенному отверстию в диафрагме одиночными швами шёлком № 3/0. Устанавливают дренажную трубку в плевральную полость, послойно зашивают рану на грудной стенке.

Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы
Методика эзофагогастрэктомии - удаления желудка и пищевода через абдоминальный и торакальный доступы

- Также рекомендуем "Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева"

Оглавление темы "Хирургия пищевода.":
  1. Показания и методика операции эзофагомиотомии по Геллеру при ахалазии пищевода
  2. Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода
  3. Показания и методика операции при спазме пищевода
  4. Показания и методика операции при лейомиоме пищевода (удаление)
  5. Показания и методика торакоскопического удаления лейомиомы пищевода
  6. Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)
  7. Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.