Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева
а) Показания к операции эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева. В отличие от эзофагогастрэктомии (описанной в предыдущей отдельной статье на сайте), выполняемой через раздельные абдоминальный и торакальный доступы, данная операция может быть произведена через единый торакоабдоминальный разрез.
Хирург должен убедиться, что опухоль расположена в области пищеводножелудочного соединения. При использовании этого доступа проксимальная граница резекции пищевода ограничивается дугой аорты. Если же после рентгенологических исследований и эндоскопической биопсии становится явным, что новообразование локализовано в дистальной части пищевода без субмукозного распространения и нет берреттовской трансформации слизистой оболочки, тогда можно использовать торакоабдоминальный доступ.
Вероятно, этот подход — наилучший для лечения рака желудка, расположенного около места перехода пищевода в желудок и распространяющегося вверх на дистальную часть пищевода.
б) Техника эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева. Больного укладывают в положение для левосторонней торакотомии с бёдрами, ротированными назад под углом 45° к операционному столу, чтобы обеспечить доступ к животу. В левую плевральную полость входят через седьмое или восьмое межреберье.
Затем разрез продлевают на живот до точки, расположенной посредине между мечевидным отростком и пупком. Если при определении стадии опухоли до операции осталась неясность относительно её резектабельности, тогда абдоминальную часть доступа можно сделать первой: через неё проводят ручное исследование брюшной полости и лишь потом решают, выполнять ли торакотомию.
Пересекают рёберный хрящ, удаляя его участок, чтобы при последующем сопоставлении рёбер не возник хондрит.
Когда будут раскрыты грудная и брюшная полости, потребуется рассечь диафрагму, чтоб создать адекватную экспозицию при мобилизации толстой кишки. Многие хирурги рассекают диафрагму радиально, расширяя разрез в сторону её пищеводного отверстия, не проходя через него. Однако гораздо меньше ветвей диафрагмального нерва пересекают, если диафрагму раскрывают по окружности, на расстоянии не менее 3 см от грудной стенки — чтобы обеспечить сопоставление диафрагмы при последующем закрывании доступа.
После создания торакоабдоминального доступа мобилизуют грудной отдел пищевода и обводят его дренажем Пенроуза. Препарируют пищеводное отверстие диафрагмы и расширяют его, а затем выполняют расширенную мобилизацию пищеводно-желудочного соединения, дистального пищевода и опухоли. Рассекают левые желудочные сосуды по малой кривизне и короткие сосуды вдоль большой кривизны желудка. Забрюшинную часть дна желудка и дистального отдела пищевода мобилизуют. Через брюшной разрез рассекают большой сальник, не затрагивая желудочно-сальниковые сосуды.
Дно желудка пересекают линейным степлером, накладывая его несколько раз. При выборе линии пересечения руководствуются тем, что она должна проходить на адекватном расстоянии от дистальной границы опухоли, т.е. не ближе 5 см от новообразования. Линию скобок на дистальной части желудка укрепляют рядом одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0. Выполняют пилоромиотомию или пилоропластику по способу, описанному выше, в разделе «Интерпозиция короткого сегмента толстой кишки при доброкачественной стриктуре пищевода».
Проксимальную часть дна, пищеводно-желудочный переход, дистальный отдел пищевода и опухоль вытягивают вверх через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Проксимальную часть желудка также протягивают через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку.
Эзофагогастроанастомоз выполняют двухслойным, одиночными узловыми швами шёлком № 3/0. Соустье располагают по передней стенке желудка, вниз от наиболее краниальной части дна желудка, на середине расстояния между линией скобок и большой кривизной. Сначала накладывают задний наружный ряд из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Делают гастротомию, вырезая электроножом при малой силе тока эллиптический участок стенки желудка размерами 1-1,5 см.
Рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больше слизистой оболочки. Внутренние швы по задней губе анастомоза проходят насквозь через всю толщину стенок желудка и пищевода.
Когда будет наложен внутренний ряд швов по задней стенке соустья, отсекают оставшуюся стенку пищевода и удаляют макропрепарат из операционного поля. В этот момент можно выполнить экстренное гистологическое исследование срезов (замораживающим микротомом) как проксимальной, так и дистальной границ резекции. Назогастральный зонд продвигают в желудок.
Внутренний слой передней стенки анастомоза создают одиночными вворачивающими швами, проходящими изнутри кнаружи на стенке пищевода и снаружи внутрь на стенке желудка. Анастомоз завершают, накладывая наружный ряд одиночных ламберовских швов шёлком № 3/0 по передней стенке. По окружности верхушки дна желудка накладывают кисетный шов. Затем этот участок, кровоснабжаемый хуже всего, можно инвагинировать в кисетный шов.
Если же этот участок хорошо васкуляризован, его можно обернуть вокруг пищеводно-желудочного анастомоза, тем самым производя фундопликацию по типу операции Ниссена. Желудок фиксируют к расширенному отверстию диафрагмы несколькими швами шёлком № 3/0. Накладывают питающую еюностому так, как было описано в предыдущей статье на сайте «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Устанавливают трубчатый дренаж в плевральную полость, послойно ушивают разрезы на груди и диафрагме.
