МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода

а) Показания к лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Показания к лапароскопической эзофагомиото-мии по Геллеру с фундопликацией (на 270°) по Toupet не отличаются от приведённых в предыдущей главе применительно к эзофагомиотомии с пластикой по Belsey. В настоящее время фундопликацию по Toupet применяют для создания нового нижнего сфинктера пищевода чаще, чем операцию Belsey Mark IV.

б) Техника лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Больного укладывают на спину. Места расположения портов идентичны применяемым при лапароскопической фундопликации по Ниссену. Брюшную полость раздувают газом через небольшой разрез, а также иглу Veress, введённую чуть ниже пупка.

Во время инсуффляции газа больного помещают в обратное положение Тренделенбурга. Только после полного раздувания живота намечают места для установки портов. Измерения проводят от мечевидного отростка (либо, что точнее, места схождения рёберных дуг около мечевидного отростка). Находят точку, расположенную на расстоянии 16 см ниже мечевидного отростка и на 3-4 см слева от средней линии.

Доступ при лапароскопической операции Геллера с пластикой по Toupet при ахалазии пищевода

Она обеспечивает наилучший обзор угла Гиса и пространства позади пищеводно-желудочного соединения в левой половине тела больного. Проведение дополнительных портов контролируют визуально, через лапароскоп.

Сначала проводят ревизию живота для исключения иной патологии. Затем латеральный сегмент левой доли печени отводят фиксируемым лапароскопическим ретрактором, чтобы создать экспозицию передней верхней поверхности желудка.

Как и при фундопликации по Ниссену, пересекают короткие сосуды желудка диатермокоагулятором при достаточно высокой мощности. Пересечение начинают со средней трети большой кривизны желудка и продолжают по направлению к верхнему полюсу селезёнки, обнажая угол Гиса и левую ножку диафрагмы. В результате открывается пространство позади пищевода слева от него.

Методика лапароскопической операции Геллера с пластикой по Toupet при ахалазии пищевода

Правая сторона пищевода и позадипищеводное пространство препарируют так же, как при лапароскопической фундопликации Ниссена, и проводят малый дренаж Пенроуза вокруг пищеводно-желудочного перехода для оттягивания и создания экспозиции. Пространство между передней поверхностью пищевода и аркой ножек диафрагмы тщательно препарируют и раскрывают, создавая полость, продолжающуюся в краниальном направлении в переднее средостение.

Во время этой диссекции идентифицируют и защищают передний блуждающий нерв. При этом препарировании мобилизуют пищевод, удлиняют его интраабдоминальный отдел и создают экспозицию его передней стенки для миотомии.

Миотомию можно выполнить «холодными» ножницами, ножницами-коагулятором, крючком-коагулятором или иным специальным инструментом. Крючок-коагулятор позволяет проводить тонкую диссекцию и приподнимание отдельных волокон. Крючок используют для разделения волокон и приподнимания их от глубжележащих тканей во время подключения электрической энергии. Такое приподнимание предотвращает ранение пищевода.

Сложность этой диссекции в том, что при ней необходимо отделить наружные продольные волокна и рассечь внутренние циркулярные волокна, не повреждая слизистой оболочки. Когда хирург войдёт в нужный слой, диссекция становится лёгкой, поскольку пространство между слизистой оболочкой и мышцами легко разделяется. После отделения от мышц слизистая оболочка начинает выбухать наружу. Диссекцию продолжают вниз на желудок на достаточное расстояние (на 2 см ниже перекрещивающих вен, служащих ориентиром места перехода пищевода в желудок). Общая длина миотомии должна быть не менее 7 см.

Методика лапароскопической операции Геллера с пластикой по Toupet при ахалазии пищевода

Так же, как и при фундопликации по Ниссену, ножки диафрагмы сопоставляют, сшивая их сзади от пищеводно-желудочного соединения, используя тефлоновые прокладки, — как это было описано в разделе «Лапароскопическая фундопликация по Ниссену».

Позднее оборачивают пищевод сзади на 270°, натягивая заднюю часть дна желудка позади пищевода атравматическим зажимом. Затем дно желудка через прокладки подшивают лапароскопически к правой ножке диафрагмы. Аналогично переднюю часть дна желудка подшивают через прокладки к левой ножке диафрагмы.

Когда швы будут наложены, каждую сторону дна желудка подшивают за края пересечённого мышечного слоя пищевода. Вместе эти швы фиксируют 270° манжету и удерживают края мышц, разделённых при миотомии, в разведённом состоянии.

Проводят лапароскопическую ревизию брюшной полости для исключения кровотечения или случайных травм. Затем выполняют эзофагоскопию, чтобы оценить область реконструкции изнутри пищевода. Если миотомия адекватна, эндоскоп легко пройдёт из пищевода в желудок. Чтобы убедиться в отсутствии дефекта слизистой оболочки, на переднюю стенку пищевода наливают жидкость и одновременно инсуффлируют воздух через эзофагоскоп. После этого лапароскоп удаляют и закрывают места установки портов.

Методика лапароскопической операции Геллера с пластикой по Toupet при ахалазии пищевода

- Также рекомендуем "Показания и методика операции при спазме пищевода"

Оглавление темы "Хирургия пищевода.":
  1. Показания и методика операции эзофагомиотомии по Геллеру при ахалазии пищевода
  2. Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода
  3. Показания и методика операции при спазме пищевода
  4. Показания и методика операции при лейомиоме пищевода (удаление)
  5. Показания и методика торакоскопического удаления лейомиомы пищевода
  6. Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)
  7. Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.