Советы при механической тонкокишечной непроходимости
1. Назовите три механизма механической непроходимости кишечника. Приведите примеры каждого типа.
а) Сдавление извне: спайки (60%), злокачественная опухоль (20%), грыжи (10%), заворот и другие.
б) Внутреннее препятствие в просвете (обычно в области илеоцекального клапана) за счет чужеродных материалов (обтурация): безоары, желчные камни, глисты или инородное тело.
в) Заболевание стенки, при котором уменьшается просвет: воспалительное заболевание кишечника (5%); фиброзная стриктура вследствие травмы, ишемии или облучения; инвагинация.
2. Какие симптомы наиболее часто наблюдают при механической тонкокишечной непроходимости?
а) Боль в животе: вначале песпецифичная; часто схваткообразная. Боль совпадает с перистальтическими волнами, стремящимися преодолеть препятствие.
б) Вздутие живота: чем дистальнее место обструкции, тем более выражено вздутие живота вследствие раздувания проксимального участка кишки.
в) Рвота: при проксимальной обструкции с примесью желчи, частая, профузная; при дистальной — реже, однако большего объема, рвотные массы часто носят каловый характер.
г) Запор: отсутствие стула и газов; иногда вначале у больного может быть незначительное количество стула вследствие опорожнения отделов кишечника, находящихся дистальнее препятствия.
3. Какие сведения из анамнеза могут иметь отношение к болезни?
а) Операции на органах живота или таза.
б) Была ли у больного ранее тонкокишечпая непроходимость.
в) Онкоанамнез: тип опухоли и лечение (облучение?)
г) Перенесенные инфекции или воспалительные болезни органов брюшной полости (включая воспаление тазовых органов, аппендицит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, перфорацию и травму)
д) Наличие желчных камней.
е) Сведения о принимаемых препаратах, особенно антикоагулянтах, антихолинергических или химиотерапевтических средствах, диуретиках.
4. Что дает объективный осмотр?
У больных часто отмечают обезвоживание; также возможны невысокая лихорадка, постуральная гипотензия и вздутие живота. Кишечные шумы могут быть усиленными, со звоном и плеском, или полностью отсутствовать, если лечение запаздывает. При перкуссии обычно отмечают диффузный тимпанит, а у худых пожилых больных могут даже быть видны петли раздутой тонкой кишки. При пальпации боль в животе может усиливаться, однако локализованная болезненность или симптомы раздражения брюшины говорят о вероятной странгуляции или другом диагнозе.
Обзорная рентгенограмма в положении на спине пациента с ущемленной бедренной грыжей.
В центре — раздутые петли тощей кишки, круглые складки ясно очерчены внутриполостным газом.
Петля кишечника в грыжевом мешке в правой половине таза. Видны желчные камни.
5. Нужно ли выполнять ректальное исследование?
Обязательно. При этом можно обнаружить признаки рака, такие как плотное образование в прямой кишке вследствие карципоматоза. Наличие крови или положительный тест па скрытую кровь могут свидетельствовать об ишемии, странгуляции или воспалительном заболевании кишечника. Грыжа запирательного отверстия лучше всего пальпируется через прямую кишку или влагалище.
6. Где мне следует искать грыжу, вызвавшую механическую непроходимость?
Исследуйте паховую область рядом с лобковым бугорком, а также вдоль дна полости таза. Проверьте, нет ли выпячивания или болезненности в бедренном треугольнике. Выполните ректальное исследование, чтобы исключить грыжу запирательного отверстия, и прощупайте все послеоперационные рубцы. Проверьте все места входа троакаров после лапароскопических операций.
7. Какой способ диагностики является самым дешевым?
Рентгенологическое исследование в четырех позициях (рентгенограммы живота лежа и стоя плюс задненередний и латеральный снимки грудной клетки) позволяет установить диагноз в 75% случаев. Ищите:
а) Уровни жидкости и газа в раздутом тонком кишечнике (также известные как симптом ступеней лестницы, в отечественной литературе аркады и уровни, или "ниток жемчуга"). Иногда, когда из-за непроходимости тонкой кишки просвет ее заполняется жидкостью, в которой маленькие пузырьки воздуха поднимаются к самой высокой области петли, цепочки пузырьков и называют “нитками жемчуга”.
б) Отсутствие или минимальное количество воздуха в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке.
в) Исчезновение тени поясничной мышцы из-за жидкости в забрюшипиом пространстве.
г) Иногда на снимке видна единственная петля тонкой кишки с "клювами" на каждом конце, что на фоне отсутствия в других отделах живота газа говорит об изолированной обструкции участка кишки но типу "отключенной петли". Этот же вариант патологии следует предполагать, если единичная фиксированная петля остается в одном и том же месте па рентгенограммах в положениях лежа и стоя.
д) На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить инфильтрат, ставший причиной пареза кишечника (но не механическую тонкокишечную непроходимость). Свободный газ в животе лучше всего выявляется па латеральной рентгенограмме грудной клетки; такая находка свидетельствует о перфорации органа и требует экстренной лапаротомии.
8. Какие еще исследования с визуализацией можно применить?
а) Рентгенологическое контрастное исследование после приема внутрь бария или водорастворимого контраста помогает отличить частичную непроходимость от полной; обнаружить опухоль или инородное тело в просвете кишки, диагностировать воспалительное заболевание кишечника, а также установить место препятствия.
б) Точность КТ — около 95%. КТ помогает отличить тонкокишечпую непроходимость от паралитической непроходимости; обнаружить опухоль, абсцесс, гематому и (иногда) пропущенную грыжу, а также выявить странгуляцию и уровень обструкции.
в) Если рентгенограммы брюшной полоти не позволяют установить диагноз, то с большим или меньшим успехом используют УЗИ и МРТ, однако их применяют не часто из-за неточности (УЗИ) или дороговизны (МРТ).
9. Какие лабораторные исследования показаны?
а) При общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз или анемию.
б) Общий анализ мочи позволяет выявить инфекцию мочевых путей (которая также может сопровождаться парезом и давать картину, похожую на механическую топкокишечную непроходимость) и оценить степень гидратации (относительная плотность мочи).
в) При биохимическом исследовании можно обнаружить электролитные нарушения, такие как гипокалиемический или гинохлоремический метаболический алкалоз, гипонатриемию, преренальную азотемию (повышенное содержание в крови азота мочевины и креатинина).
г) Определение уровня амилазы позволяет исключить панкреатит (может быть повышен при ишемии кишки, но не столь выраженио).
10. Что предпринимают на первом этапе лечения?
Установить назогастральный зонд, аспирировать содержимое и наладить внутривенное введение жидкости для коррекции электролитных и водных нарушений; для контроля за мочеотделением используют катетер Фолея. После завершения неотложных мероприятий в случае полной механической непроходимости необходимо скорейшее хирургическое вмешательство.
А - Компьютерная томограмма средних отделов живота. Обнаружено большое количество заполненных жидкостью расширенных петель тонкой кишки. Восходящая ободочная кишка поджата (показано стрелкой). В правом боковом канале — перитонеальный выпот
Б - Компьютерная томограмма тазовой области. Резкий переход от вздутой петли тонкой кишки к спавшейся петле (показано стрелкой). В области перехода содержимого нет, наблюдается резкий перегиб из-за спаек
11. Как отличить полную непроходимость от частичной?
а) Клинически: у больных с частичной непроходимости могут выделяться небольшие количества стула или газов. Аспирация содержимого желудка позволяет быстро снизить интенсивность боли и вздутие живота.
б) Рентгенологически: при частичной непроходимости у больных наблюдают поступление газа в толстую кишку.
в) При контрастном исследовании: при частичной непроходимости отмечают поступление в толстую кишку бария или водорастворимого контраста, введенного через пазогастральный зонд.
12. Какие заболевания следует учитывать в дифференциальной диагностике?
• Непроходимость вследствие других причин (например, при инфекции мочевых путей, пневмонии, гипокалиемии)
• Вирусный гастроэнтерит
• Аппендицит (обычно с перфорацией)
• Камень мочеточника
• Дивертикулит
• Мезентериальный тромбоз
• Рак толстой кишки с толстокишечной непроходимостью
13. На какие три типа делят тонкокишечную механическую непроходимость в зависимости от жизнеспособности кишки?
Простая обструкция: ничего не проходит через место обструкции, однако кровоснабжение не нарушено. Обструкция может быть частичной и исчезать при консервативном лечении.
Обструкция со странгуляцией: брыжейка перекручена или кишка гак раздута, что нарушаются артериальный и венозный кровоток, что ведет к ишемии кишки. Необходима экстренная операция.
Обструкция по типу "изолированной петли": перекрыты проксимальный и дистальный концы как правило достаточно короткого участка кишки. Пораженный сегмент очень сильно раздувается; высока вероятность его странгуляции или перфорации. Необходима экстренная операция.
14. Назовите пять классических симптомов странгуляции. Насколько они точны?
а) Постоянная боль (не колика)
б) Лихорадка
в) Тахикардия
г) Симптомы раздражения брюшины (локальные напряжение или болезненность)
д) Лейкоцитоз
Эти симптомы обычно свидетельствуют о необратимой ишемии. Таким образом, постоянная боль, прогрессирующая лихорадка или лейкоцитоз являются показанием к операции.
15. Какова смертность при механической тонкокишечной непроходимости?
Простая обструкция: около 5%, если операцию выполняют в течение 24 часов. Обструкция со странгуляцией: около 25%, в зависимости от состояния организма больного (сопутствующие заболевания).
Обзорная рентгенограмма брюшной полости в положении стоя. Кишечная непроходимость. Обнаружено множество горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке.
16. Какие оперативные вмешательства могут потребоваться при механической тонкокишечной непроходимости?
• Открытый или лапароскопический адгезиолизис в месте обструкции
• Вправление грыжи и пластика ее ворот
• Резекция очага, вызывающего обструкцию, с первичным анастомозом
• Резекция сегмента, где произошла странгуляция, с первичным анастомозом
• Анастомоз для обхода участка обструкции (в основном при каицероматозе)
• Введение длинного зонда (наиболее часто используют зонд Бэйкера (Baker))
17. Назовите критерии, по которым во время операции можно отличить жизнеспособную кишку от омертвевшей.
Цвет, перистальтика и пульсация артерий являются наиболее достоверными признаками, позволяющими отличить жизнеспособную кишку. В спорных случаях обнаружить пульсацию артерий можно с помощью ультразвукового допплеровского исследования, однако наиболее надежный метод — внутривенное введение флюоресцентного красителя с последующим облучением лампой Вуда (Wood). Жизнеспособная кишка становится пурпурной.
18. Как часто у человека, перенесшего лапаротомию, развивается механическая тонкокишечная непроходимость? А если лапаротомия была по поводу предыдущего случая механической тонкокишечной непроходимости? Какие операции сопровождаются высоким риском развития в последующем механической тонкокишечной непроходимости?
• Приблизительно у 15% больных, перенесших лапаротомию, в конце концов развивается механическая тонкокишечная непроходимость
• Примерно у 12% больных, получавших лечение по поводу механической топкокишечпой непроходимости, наступает рецидив. Чем больше рецидивов, гем выше вероятность рецидива
• Вероятность развития тонкокишечной непроходимости в течение года и 10 лет после субтоталыюй резекции толстой кишки составляет соответственно 11% и 30%. Гистерэктомия также сопровождается высоким риском развития тонкокишечной непроходимости: около 5% после обычной операции и до 15% после радикальной гистерэктомии.
19. Как хирург может уменьшить риск развития механической тонкокишечной непроходимости?
а) Использовать перчатки без порошка или хотя бы смывать порошок с перчаток.
б) Не шить через брюшину при закрытии раны.
в) Использовать пленку-барьер между разрезом и тонкой кишкой.
20. Какую роль в лечении механической тонкокишечной непроходимости играет лапароскопия?
Лапароскопический адгезиолизис обычно удается выполнить больным, у которых ранее не было множества лапаротомий. Приблизительно у трети больных для излечения достаточно только лапароскопической операции; у трети обходятся минимальной лапаротомией (лапороскопически ассистированная операция) и у трети необходима полностью открытая лапаротомия.
21. Что можно предпринять у больного, многократно переносившего тонкокишечную непроходимость вследствие спаек?
Проведение длинного зонда через нос или через гастро(или еюно-)стому до илеоцекального клапана. Длинный зонд оставляют в таком положении на 7 дней; при этом образующиеся спайки меньше пережимают просвет кишки. Многие другие способы были испробованы и отброшены, включая интестинопликацию по Ноблю (Noble) (подшивание кишок в виде правильных петель) и введение различных веществ в брюшную полость перед ушиванием (гепарина, декстрана, физиологического раствора).
22. Назовите пять осложнений, которые могут сопровождать операции по поводу механической тонкокишечной непроходимости.
23. Назовите три вещества, использующиеся в качестве барьера для уменьшения образования спаек.
а) Оксидированная целлюлоза (Interseed).
б) Политетрафторэтилен (ПТФЭ, более известный как Gore-Tex).
в) Гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilm).
