МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Советы при кровотечении из нижних отделов ЖКТ

1. Опишите лечение больного, поступившего с кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Лечение начинается с обеспечения АВС (проходимости дыхательных путей, дыхания, гемодинамики). Следует немедленно беснечить доступ к венам, установив два катетера большого диаметра в вены верхних конечностей. Необходимо определить концентрацию гемоглобина, гематокрит, группу крови и перекрестную совместимость. Для оценки баланса жидкости устанавливают катетер Фолея.

2. Что является следующим шагом в оценке больного?

Для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ следует поставить назогастральный зонд. Примесь желчи в промывных водах с достаточной степенью уверенности говорит о том, что источник находится дистальнее связки Трейтца. Однако если желчи пет, это может говорить о нормальной функции привратника, а источник кровотечения может быть в двенадцатиперстной кишке.

3. Назовите две наиболее частые причины массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Дивертикулез и ангиоэктазии. Ранее наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ считали дивертикулы, однако сейчас все чаще наблюдают кровотечение из расширенных сосудов.

4. Какие еще состояния могут привести к появлению крови в прямой кишке?

• Рак толстой кишки
• Полипы
• Ишемический колит
• Инфекционный колит
• Воспалительное заболевание кишечника
• Аноректальная патология (геморрой, трещина)
• Дивертикул Меккеля

5. Чем дополнить поиск источника кровотечения, если сбор анамнеза и объективный осмотр безрезультатны?

Для исключения аноректальных трещин и экстраперитонеального источника кровотечения следует выполнить аноскопию и ректороманоскопию.

Сосудистые мальформации толстой кишки
а,б - Ангиография при ангиодисплазии. В ранней артериальной фазе (а) видно расширение подвздошно-толстокишечных артерий и их дистальных ветвей, кровоснабжающих толстую кишку с сосудистыми озерами и ранним венозным возвратом, ниже дистальных ветвей подвздошно-толстокишечной артерии отмечено раннее появление контраста в венах.
Поздняя артери альная фаза (б). Крайне выраженный венозный дренаж от слепой кишки, в артериальной системе тонкой кишки все еще виден контраст.
в - Правосторонняя гемиколэктомия, операционный препарат: длинный отрезок восходящей ободочной кишки с множественными ангиодисплазиями в слизистой оболочке.
г - Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазия) правой половины толстой кишки.
На поверхности подслизистого слоя наблюдается пролиферация застойных эктазированных посткапиллярных венул и вен.

6. Назовите четыре метода, позволяющие установить источник кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

• Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами
• Сцинтиграфия с коллоидной серой
• Ангиография
• Колоноскопия

7. Расскажите о различиях между сцинтиграфией с коллоидной серой и мечеными эритроцитами.

Сцинтиграфия с коллоидной серой выполняется быстро и позволяет выявить кровотечение со скоростью от 0,1 мл/мин. Меченая радиоактивным веществом коллоидная сера быстро попадает в печень и селезенку, и если кровоточащий участок располагается в печеночном или селезеночном изгибах толстой кишки, то может мешать его локализации. Продолжительность теста — 20 минут с момента введения препарата.

Исследование с мечеными эритроцитами требует 30-60-минутиой задержки, пока метятся эритроциты. Тест позволяет обнаружить кровотечение со скоростью от 0,5 мл/мин. Поскольку меченые эритроциты остаются в организме больного, он также успешно помогает выявить источник при возобновлении кровотечения. Полное время исследования не менее 2 часов.

8. Какова диагностическая роль ангиографии?

Ангиография позволяет обнаружить кровотечение со скоростью 0,5-1,0 мл/мип. После локализации места кровотечения ангиография может пролить свет на его причину. При дивертикуляриом кровотечении часто наблюдают выход контраста за пределы сосуда, а ангиоэктазии часто устанавливаются но наличию пучка сосудов или раннему заполнению вены.

9. Какие лечебные меры возможны при ангиографии?

Возможны два варианта: (1) введение питрессина в выбранный сосуд и (2) эмболизация кровоточащего сосуда.

10. Каким больным выполняют эмболизацию кровоточащего сосуда при ангиографии?

Большинство хирургов считают, что эмболизацию нужно оставлять для больных, у которых операция будет сопровождаться высоким риском. Эта процедура сопровождается осложнениями в 15% случаев. Возможна перфорация или развитие стриктуры вследствие ишемии стенки кишки.

Диагностика дивертикула Меккеля
а - вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б - Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в - Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г - Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии

11. Какую роль играет введение вазопрессина?

Вазопрессин следует использовать как временную меру. Остановка кровотечения с помощью вазопрессина дает время для реанимационных мероприятий и способствует переходу экстренной ситуации в срочную. Иногда при дивертикуляриом кровотечении введение вазопрессина можно использовать в качестве единственного лечения. Если после прекращения действия вазопрессина кровотечение повторяется, то хирург должен выбирать между эмболизацией и операцией.

12. У какой части больных кровотечение из нижних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно?

Кровотечение из ангиоэктазий останавливается самостоятельно в 75% случаев, а из дивертикулов — в 90% случаев.

13. Назовите основные принятые показания к оперативному вмешательству.

Большинство хирургов считают, что операция показана, если больному перелито 6 доз крови (2/3 от объема крови больного за 24 часа), а кровотечение не остановлено. Операцию следует выполнить всем больным, у которых кровотечение продолжается или происходит его рецидив после введения вазопрессина или эмболизации.

Схема геморроя

14. Какую роль в лечении массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ играет субтотальная резекция "вслепую"?

Субтотальную резекцию "вслепую" (источник кровотечения установить не удалось) выполняют небольшой части больных. Смертность при операции составляет 16%. Более молодые больные переносят процедуру лучше, чем пожилые люди. У более старых больных возможно развитие тяжелой диареи, безотлагательных позывов и недержания.

Однако резекция сегмента "вслепую" сопровождается еще более высокой смертностью (39%); вероятность рецидива кровотечения после нее составляет 54%.

15. Что является наиболее частым источником кровотечения из нижних отделов ЖКТ у детей?

Дивертикул Меккеля.

- Также рекомендуем "Советы при полипе толстой кишки"

Оглавление темы "Советы при хирургических болезнях кишечника.":
  1. Советы при механической тонкокишечной непроходимости
  2. Советы при ишемии кишечника (нарушении кровоснабжения, мезентериальном тромбозе)
  3. Советы при дивертикулах кишки (дивертикулезе, дивертикулите)
  4. Советы при острой толстокишечной непроходимости
  5. Советы при болезни Крона и НЯК
  6. Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ
  7. Советы при кровотечении из нижних отделов ЖКТ
  8. Советы при полипе толстой кишки
  9. Советы при раке толстой кишки
  10. Советы при парапроктите и свище прямой кишки
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: