1. Опишите лечение больного, поступившего с кровотечением из нижних отделов ЖКТ.
Лечение начинается с обеспечения АВС (проходимости дыхательных путей, дыхания, гемодинамики). Следует немедленно беснечить доступ к венам, установив два катетера большого диаметра в вены верхних конечностей. Необходимо определить концентрацию гемоглобина, гематокрит, группу крови и перекрестную совместимость. Для оценки баланса жидкости устанавливают катетер Фолея.
2. Что является следующим шагом в оценке больного?
Для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ следует поставить назогастральный зонд. Примесь желчи в промывных водах с достаточной степенью уверенности говорит о том, что источник находится дистальнее связки Трейтца. Однако если желчи пет, это может говорить о нормальной функции привратника, а источник кровотечения может быть в двенадцатиперстной кишке.
3. Назовите две наиболее частые причины массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Дивертикулез и ангиоэктазии. Ранее наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ считали дивертикулы, однако сейчас все чаще наблюдают кровотечение из расширенных сосудов.
4. Какие еще состояния могут привести к появлению крови в прямой кишке?
5. Чем дополнить поиск источника кровотечения, если сбор анамнеза и объективный осмотр безрезультатны?
Для исключения аноректальных трещин и экстраперитонеального источника кровотечения следует выполнить аноскопию и ректороманоскопию.
а,б - Ангиография при ангиодисплазии. В ранней артериальной фазе (а) видно расширение подвздошно-толстокишечных артерий и их дистальных ветвей, кровоснабжающих толстую кишку с сосудистыми озерами и ранним венозным возвратом, ниже дистальных ветвей подвздошно-толстокишечной артерии отмечено раннее появление контраста в венах.
Поздняя артери альная фаза (б). Крайне выраженный венозный дренаж от слепой кишки, в артериальной системе тонкой кишки все еще виден контраст.
в - Правосторонняя гемиколэктомия, операционный препарат: длинный отрезок восходящей ободочной кишки с множественными ангиодисплазиями в слизистой оболочке.
г - Микроскопическая картина спорадической сосудистой эктазии (ангиодисплазия) правой половины толстой кишки.
На поверхности подслизистого слоя наблюдается пролиферация застойных эктазированных посткапиллярных венул и вен.
6. Назовите четыре метода, позволяющие установить источник кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
• Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами
• Сцинтиграфия с коллоидной серой
• Ангиография
• Колоноскопия
7. Расскажите о различиях между сцинтиграфией с коллоидной серой и мечеными эритроцитами.
Сцинтиграфия с коллоидной серой выполняется быстро и позволяет выявить кровотечение со скоростью от 0,1 мл/мин. Меченая радиоактивным веществом коллоидная сера быстро попадает в печень и селезенку, и если кровоточащий участок располагается в печеночном или селезеночном изгибах толстой кишки, то может мешать его локализации. Продолжительность теста — 20 минут с момента введения препарата.
Исследование с мечеными эритроцитами требует 30-60-минутиой задержки, пока метятся эритроциты. Тест позволяет обнаружить кровотечение со скоростью от 0,5 мл/мин. Поскольку меченые эритроциты остаются в организме больного, он также успешно помогает выявить источник при возобновлении кровотечения. Полное время исследования не менее 2 часов.
8. Какова диагностическая роль ангиографии?
Ангиография позволяет обнаружить кровотечение со скоростью 0,5-1,0 мл/мип. После локализации места кровотечения ангиография может пролить свет на его причину. При дивертикуляриом кровотечении часто наблюдают выход контраста за пределы сосуда, а ангиоэктазии часто устанавливаются но наличию пучка сосудов или раннему заполнению вены.
9. Какие лечебные меры возможны при ангиографии?
Возможны два варианта: (1) введение питрессина в выбранный сосуд и (2) эмболизация кровоточащего сосуда.
10. Каким больным выполняют эмболизацию кровоточащего сосуда при ангиографии?
Большинство хирургов считают, что эмболизацию нужно оставлять для больных, у которых операция будет сопровождаться высоким риском. Эта процедура сопровождается осложнениями в 15% случаев. Возможна перфорация или развитие стриктуры вследствие ишемии стенки кишки.
а - вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б - Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в - Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г - Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии
11. Какую роль играет введение вазопрессина?
Вазопрессин следует использовать как временную меру. Остановка кровотечения с помощью вазопрессина дает время для реанимационных мероприятий и способствует переходу экстренной ситуации в срочную. Иногда при дивертикуляриом кровотечении введение вазопрессина можно использовать в качестве единственного лечения. Если после прекращения действия вазопрессина кровотечение повторяется, то хирург должен выбирать между эмболизацией и операцией.
12. У какой части больных кровотечение из нижних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно?
Кровотечение из ангиоэктазий останавливается самостоятельно в 75% случаев, а из дивертикулов — в 90% случаев.
13. Назовите основные принятые показания к оперативному вмешательству.
Большинство хирургов считают, что операция показана, если больному перелито 6 доз крови (2/3 от объема крови больного за 24 часа), а кровотечение не остановлено. Операцию следует выполнить всем больным, у которых кровотечение продолжается или происходит его рецидив после введения вазопрессина или эмболизации.
14. Какую роль в лечении массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ играет субтотальная резекция "вслепую"?
Субтотальную резекцию "вслепую" (источник кровотечения установить не удалось) выполняют небольшой части больных. Смертность при операции составляет 16%. Более молодые больные переносят процедуру лучше, чем пожилые люди. У более старых больных возможно развитие тяжелой диареи, безотлагательных позывов и недержания.
Однако резекция сегмента "вслепую" сопровождается еще более высокой смертностью (39%); вероятность рецидива кровотечения после нее составляет 54%.
15. Что является наиболее частым источником кровотечения из нижних отделов ЖКТ у детей?
