Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
Субдуральные гематомы чаще всего образуются в результате венозного кровотечения в субдуральное пространство, которое вызывает относительно медленный рост гематомы с последующим сдавяением мозга и повышением ВЧД. Первичной причиной обычно бывают ротационные травмы и переломы, вызывающее разрыв вен, пересекающих субдуральное пространство. Это происходит при небольшой травме у пациентов из группы риска или же при тяжелой травме. Повреждение головного мозга вследствие субдуральной гематомы включает ряд факторов:
• Прямое повреждение подлежащего или отдаленного вещества мозга в момент травмы.
• Прямое сдавление гематомой.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Распространение хронической гематомы путем осмоса воды.
• Вазокоистрикторный эффект веществ внутри гематомы.
В зависимости от времени проявления после травмы субдуральные гематомы часто подразделяют на острые, подострые и хронические:
• У пациентов с хронической субдуральной гематомой прошел период компенсации, а первоначальное кровотечение могло произойти несколько дней или недель назад.
• Острая травматическая субдуральная гематома явлется одной из форм (обычно тяжелой) травматического повреждения мозга. Большинство субдуральных гематом расположено над наметом мозжечка (супратенториально), хотя описаны случаи их локализации и в задней черепной ямке.
Сопутствующие состояния при субдуральной гематоме:
• Чаще всего острые субдуральные гематомы возникают в результате тяжелых травм, например, при ДТП.
• Подострые и хронические субдуральные гематомы часто связаны с нарушениями коагуляции, обычно при терапии варфарином в связи с фибрилляцией предсердий или при протезировании клапанов.
• Пациенты с алкоголизмом часто поступают с субдуральпыми гематомами из-за сочетания атрофии головного мозга, падений и коагулопатии.
• В редких случаях метастатическая опухоль может проявляться субдуральпыми скоплениями крови, обычно рецидивирующими.
Клиническая картина субдуральной гематомы
Острые субдуральные гематомы сходны с иными травматическими повреждениями мозга в результате травмы с угнетением сознания и сопутствующими повреждениями. Хронические субдуральные гематомы могут проявляться по-разному:
• Острым угнетением сознания, связанным с новым кровотечением или распространением гематомы.
• Симптомами, похожими на инсульт (например, гемипарез, расстройства речи) из-за локальных повреждений связанных с компрессией.
• Постепенным нарушением функций мозга (например, спутанностью сознания, нарезом нижних конечностей, выпадениями памяти, нарушением равновесия или зрения, изменениями личности).
Многие пациенты или их близкие могут вспомнить о недавней (небольшой) травме головы, но в 50% случаев причина не устанавливается.
Популяция пациентов с субдуральной гематомой:
• Как и в случае других травматических повреждений, острые экстрадуральные гематомы чаще возникают у молодых (18—40 лет) людей или детей после ДТП.
• У маленьких детей субдуральные гематомы могут образоваться в результате грубых сотрясений (синдром «тряски младенца») или других причин.
• Пожилые пациенты и пациенты с атрофией мозга (деменция, алкоголизм, предшествующие нейрохорургические операции) чаще всего поступают с хроническими гематомами.
• Частота хронических субдуральных гематом составляет примерно 60 на 100000 населения в год в возрасте >70, но <4 на 100000 в возрасте <65 лет.
Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой
Острая травматическая сублуральная гематома. Острая травматическая субдуральная гематома — неотложная хирургическая ситуация с неблагоприятным прогнозом. Время на предоперационную оценку ограничено, и оценка проводится как при ЧМ'Г.
Варфарин. Пациснтам с острыми субдуральными гематомами, вызванными приемом варфарина, требуется быстро нивелировать эффекты варфарина. В каждой клинике имеются свои протоколы на эти случаи, но общий алгоритм следующий:
• В несрочных случаях назначается витамин К внутривенно или пероралыю.
• Для экстренного нивелирования эффекта внутривенно вводится концентрат нротромбипового комплекса (после консультации с гематологом). Это возвращает MHO к норме за несколько минут. После назначения нужно немного выждать перед повторным исследованием коагуляции, одновременно вводя внутривенно витамин К для обеспечения продолжительного эффекта.
• Свежезамороженная плазма непредсказуема по действию, требуется введение больших объемов (15-30 мг/кг) с контролем реакции. Плазма не относится к препаратам первого выбора для коррекции вызванной варфарином коагулопатии.
• Абсолютный риск продолжающегося субдурального кровотечения для пациента гораздо выше возможного риска тромбоза искусственных клапанов или инсульта связанного с фибрилляцией предсердий.
Хронические субдуральные гематомы. Для пациентов с хроническими субдуральными гематомами характерна бессимптомная картина, а также тяжелые сопутствующие заболевания. Необходимо время чтобы убедиться, что эти заболевания скомпенсированы, прежде чем пациент поступит в операционную. В большинстве случаев нет нужды проводить операцию немедленно ночью, гораздо лучше провести ее в плановом порядке в дневное время.
Хирургическое лечение и консервативное «наблюдение и выжидание» подходит не всем пациентам с субдуральными гематомами. Основные проблемы следующие:
• Анамнез алкоголизма: проверить коагуляцию, рассмотреть связанные с алкоголем медицинские осложнения, такие как абстиненция и энцефалопатия(витамин В12 и тиамин, избегая глюкозы).
• Обезвоживание: нередко у таких пациентов происходит ухудшение состояния на некоторое время, возможно, они не питались и не пили нормально дома.