Острые травматические субдуральные гематомы обычно лечатся с помощью краниотомии как при травме. Ведение хронической гематомы определяется предпочтением хирурга, протяженностью гематомы, возрастом сгустка и наличием осложнений у пациента. Возможны следующие варианты:
• Трепанационные отверстия (одно или несколько). Сгусток отмывается с поверхности мозга с помощью мягкой прямой ирригации и промывания, часто с применением шприца Жакэ. Промывание продолжается до чистых вод. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуральном пространстве.
• Краниотомия с более широким хирургическим доступом. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуралыюм пространстве.
• Билатеральные субдуральные гематомы лечат аналогичным образом.
• У младенцев с открытыми родничками можно аспириропать жидкость путем пункции чрезкожно через родничок. При неудаче ставится субдураль-но-неритонеальный шунт.
Положение на столе при субдуральной гематоме:
• На спине, височной костью вверх.
• Остерегайтесь сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.
• Правильный наклон операционного стола позволяет обеспечить хорошее расположение пациента без лишних поворотов шеи.
Интраопераиионные проблемы при субдуральной гематоме:
• Пациентов с имеющимися или предполагаемыми другими травматическими повреждениями ведут в соответствии с протоколами лечения травм.
• Пожилые пациенты с субдуральной гематомой и множественными сопутствующими заболеваниями могут плохо переносить общую анестезию.
- В этих случаях возможна эвакуация гематомы через трепанационное отверстие под местной анестезией.
• Наиболее частая анестезиологическая методика для эвакуации субдуральных гематом включает использование миорелаксантов и ИВЛ:
- В некоторых клиниках предпочитают самостоятельное дыхание через ларингеальную маску.
- При использовании любого метода важно избегать выраженной гипокапнии и гипотензии.
• Хирургический гемостаз краев раны может быть не очень тщательным, так как необходимо как можно быстрее выполнить декомпрессию.
- Возможна значительная кровопотеря из раны черепа или других ран.
• Хирургический гемостаз кожных краев раны может проводиться не очень тщательно вследствие необходимости экстренной декомпрессии. При этом уже может возникнуть значительное кровотечение из краев операционной раны и других ран.
• Декомпрессия мозга может сопровождаться кратковременной нестабильностью сердечной деятельности с гипотензией и аритмиями:
- При необходимости применяют вазопрессоры короткого действия.
- При длительной нестабильности сердечной деятельности необходимо рассмотреть другие возможные причины ее возникновения, такие как кровотечение из краев раны, травма живота, переломы или повреждение спинного мозга.
• Длительная ишемия головного мозга или другие интракраниаяьные повреждения могут вызвать вторичное повреждение мозга с отеком.
• После вскрытия черепа при возможности осмотрите мозг.
Целевые сердечно-легочные параметры (РаО2, РаСО2, САД) соответствуют таковым при ЧМТ.
Мониторинг при субдуральной гематоме:
• Артериальный катетер не является необходимостью при отсутствии значительных сопутствующих повреждений или заболеваний.
• Необходимо проводить мониторинг температуры тела, так как эти пациенты часто транспортируются из других клиник и могут находиться в состоянии выраженной гипотермии.
• Выявите и скорректируйте все нарушения коагуляционного статуса. Не забудьте вновь исследовать коагулограмму после введения концентрата протромбинового комплекса.
• При подозрении вторичного или другого первичного повреждения мозга, в послеоперационном периоде может потребоваться мониторинг ВЧД.
Послеоперационный уход при субдуральной гематоме
Большинство пациентов с острой травматической субдуральной гематомой имеют и другие повреждении мозга и нуждаются в послеоперационном лечении в условиях палаты интенсивной терапии.
• Проверить проведение полного обследования вторичных травм с обязательной фиксацией в истории болезни.
• Некоторых пациентов в конце операции можно разбудить и вернуть в нейрохирургическую палату.
• Выход из наркоза может быть длительным при сочетании пожилого возраста и восстановления после травмы мозга.
Прогноз при субдуральной гематоме
Зависит от сопутствующих патологических изменений.
• Острые травматические субдуральные гематомы обычно имеют неблагоприятный прогноз (смертность 30-60%), что чаще связано с тяжестью лежащей в основе ЧМТ, чем с субдуральной гематомой самой по себе. Исход при острой травматической субдуральной гематоме обычно хуже, чем при других формах ЧМТ.
- Смертность среди пациентов с острой субдуральной гематомой старше 80 лет составляет >80%.
• Пациенты с хронической субдуральной гематомой обычно полностью восстанавливаются, хотя у некоторых сохраняется очаговые неврологические нарушения. Общая госпитальная смертность при хронических субдуральных гематомах составляет примерно 2-4%.
Советы анестезиологам по ведению пациентов с субдуральной гематомой:
• Острая травматическая субдуральная гематома является тяжелой формой травматического повреждения мозга и должна лечиться соответствующим образом.
• Будьте внимательны и не пропустите других травматических повреждений. Гипотензия у взрослых редко развивается на фоне изолированной субдуральной гематомы.
• Не поддавайтесь на убеждение провести общую анестезию пожилым ослабленным пациентам с целью удаления хронической гематомы. При сомнении в приемлемости анестезии и хирургического лечения необходимо всесторонне обсудить этот вопрос.
• Местная анестезия может быть лучшим вариантом для эвакуации гематомы через трепанационные отверстия у некоторых пациентов. Однако при этом необходимо, чтобы кто-нибудь оставался с пациентом; пациенты со спутанным сознанием вряд ли перенесут операцию.
• При лечении варфарин-индуцированной коагулопатии средствами выбора являются концентраты протромбинового комплекса.
• Вместе с протромбином необходиом вводить витамин К, иначе коагулопатия вновь проявится в послеоперационном периоде.