Доступ и ход операции резекции бифуркации печеночного протока с чреспеченочным стентированием
Эксплорацию органов брюшной полости проводят через широкий доступ в правом подреберье. Как правило, диагноз склерозирующего холангита, поставленный на основании холангиографии, очень точен. Однако у больных склерозирующим холангитом повышен риск развития холангиокарциномы, поэтому следует тщательно исследовать печень и органы брюшной полости для исключения злокачественной опухоли. Все отделы внепечёночного желчного дерева обычно склерозированы и фиброзированы. Желчный пузырь, однако, у многих пациентов остаётся нормальным.
Бифуркацию желчных протоков обычно удаётся найти высоко в воротах печени путём пальпации точки, где два чрескожных чреспечёночных желчных катетера расходятся в правый и левый печёночные протоки.
После нахождения, пересечения и перевязки пузырной артерии желчный пузырь мобилизуют, чтобы улучшить доступ к бифуркации печёночного протока. Препарируют внепечёночное желчное дерево, общий желчный проток обводят сосудистой петлёй. Пересекают общий желчный проток в дистальной его части, извлекают из протока концы двух чрескожных желчных катетеров, после чего дистальный конец общего желчного протока либо перевязывают, либо закрывают серией одиночных швов шёлком № 3/0.
Проксимальный сегмент желчных путей откидывают в краниальном направлении и отделяют его от печёночной артерии и воротной вены. Бифуркация печёночного протока лежит на бифуркации воротной вены и печёночной артерий. Отодвигая проксимальный сегмент желчных протоков так, чтобы стала возможной их диссекция по передней и задней поверхностям, хирург делает эту процедуру безопасной. Разделяют правый и левый печёночные протоки и обводят их сосудистыми петлями. После этого пересекают оба печёночных протока и удаляют резецированный участок из операционного поля.
Последний следует подвергнуть экстренному гистологическому исследованию (изучают срезы, сделанные замораживающим микротомом). Необходимо исследовать дистальный конец иссечённого протока, а также концы, отсечённые от правого и левого печёночного протоков. Хирург должен быть уверен в том, что у больного не развилась холангиокарцинома и что по границе резекции нет раковой ткани.
Следующий этап операции — дилатация фиброзных стриктур во внутрипечёночном желчном дереве. Как было сказано, в правый и левый печёночные протоки ранее были установлены чрескожные чреспечёночные желчные катетеры. Их подтягивают через грудную и брюшную стенки и выводят в брюшную полость. Через просвет желчных катетеров проводят струны-проводники, чтобы не потерять их каналы, если катетеры обломятся или сместятся при последующих манипуляциях. После срезания его кончика катетер Coude размером 12 Fr надевают на струну-проводник и желчный катетер.
Катетер Coude привязывают к желчному катетеру и затем протаскивают вверх через печень, тем самым бужируя внутрипечёночное желчное дерево. Вслед за тем по струне надевают катетер Coude 14 Fr и привязывают его к катетеру Coude 12 Fr. Дальнейшей дилатации достигают вытягиванием катетера Coude 12 Fr из диафрагмальной поверхности печени. Процедуру можно повторить после привязывания к катетеру 14 Fr катетера 16 Fr. Обычно необходимо осторожное, но очень плотное натягивание катетеров.
В конце концов, когда будет проведён катетер Coude 16 Fr, к нему привязывают чреспечёночный желчный стент из силиконового пластика размером 16 Fr. Придают нужное положение стенту, вытаскивая катетер Coude.
Эта серия манипуляций не только расширяет суженные внутрипечёночные протоки, но и придаёт нужное положение силиконовым чреспечёночным желчным стентам, используемым для реконструкции.
Процесс дилатации внутрипечёночного желчного дерева значительно облегчается, если в нём находятся чрескожные чреспечёночные желчные катетеры. Если они не были установлены до операции, необходимо расширить внутрипечёночное желчное дерево после резекции бифуркации. Для этого можно применить дилататор Бейкса или сходные с ним инструменты, причём процедура будет очень длительной и трудоёмкой. Врач должен быть осторожным, чтобы не сделать ложные ходы. Если ложный ход всё же образуется, практически невозможно подняться выше него и расширить желчное дерево внутри печени. В конце концов, если быть очень осторожным, то можно выполнить дилатацию.
После расширения внутрипечёночного дерева дилататором Бейкса можно проткнуть диафрагмальную поверхность печени и привязать к нему силиконовый стент. Нужное положение стенту придают, извлекая дилататор из ворот печени. Фиксирование силиконового стента к дилататору облегчится, если в оливе на конце инструмента будет просверлено отверстие.
Конструируют У-образный анастомоз по Ру с браншей длиной 60 см. Методика образования анастомоза описана выше. Браншу проводят в правое подреберье за толстой кишкой, укладывая её поверх нижней горизонтальной и вертикальной ветвей двенадцатиперстной кишки. После этого создают двусторонние гепатикоеюностомы. Анастомозы формируют однорядными одиночными швами синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0. На стенке кишки нити проходят через подслизистую оболочку, а на желчном протоке — через всю толщину стенки. Нити последнего ряда в каждом соустье завязывают только после проведения всех лигатур.
Хотя анатомически это соустье нельзя отнести к «мукозно-мукозным», функционально оно соответствует данному типу. Каждый шов захватывают гемостатическим зажимом и укладывают по порядку в более длинной клемме. После того как будут сделаны все стежки, нити завязывают. Узлы заднего ряда швов располагаются внутри анастомоза, но поскольку используют рассасывающиеся нити, отдалённых последствий не возникает.
Два отверстия на кишке, соответствующие печёночным протокам, делают электроножом. После отсечения концов нитей по задней полуокружности соустья чреспечёночные желчные стенты проводят через отверстия на кишке в просвет бранши анастомоза по Ру. Переднюю полуокружность анастомоза завершают одиночными швами сквозь стенки органов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Оба чреспечёночных желчных стента из силиконового пластика, выступающих из диафрагмальной поверхности печени, выводят из брюшной полости через колотые раны в правом и левом подреберьях, фиксируют к коже нержавеющей проволокой №5/0 и присоединяют к мешкам, куда желчь оттекает под действием силы тяжести.
К местам выхода обоих стентов из диафрагмальной поверхности печени подводят дренажные трубки закрытых аспирационных систем из силикона, выводимых через отдельные проколы в правом и левом подреберьях. Браншу У-образного анастомоза по Ру фиксируют к нижней поверхности печени одиночными швами шёлком №3/0, чтобы предотвратить натяжение соустья. Однако 60-сантиметровая бранша обычно удобно лежит в правом верхнем квадранте, потому фиксирование анастомоза не обязательно. Браншу У-образного анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.
Область анастомозов дренируют закрытой дренажной аспирационной системой с трубкой, выводимой через прокол в мезогастральной области. После операции стенты помещают в мешки для сбора желчи, куда она оттекает под действием гравитации. Через 5 дней выполняют холангиографию, при отсутствии просачивания желчи к стентам подключают «гепариновые замки» или трёхходовые краники к наружным концам трубок. Больных обучают методике промывания стентов, которое проводят 2 раза в день с использованием 20 мл физиологического раствора.
Мы сохраняем силиконовые стенты пожизненно. Тем не менее каждые 3-4 мес стенты заменяют в условиях амбулатории. Пришедшим больным под контролем флюороскопа устанавливают струны-проводники, проходящие через старые стенты в просвет бранши У-образного анастомоза. Старый стент извлекают, но проводник остаётся на месте. Затем до кишечной бранши по проводнику проводят новый стент, после чего струну удаляют. У больных склерозирующим холангитом желчная «замазка» образуется гораздо быстрее, чем при других заболеваниях.
Поэтому иногда необходимо заменять стенты не через 3-4 мес, а чаще. Некоторым больным, чьё состояние остаётся очень хорошим несколько лет после операции, можно удалить стенты без каких-либо трудностей. В этих случаях врач берёт на себя ответственность, признавая, что болезнь приостановила своё течение и перешла в латентную стадию. Однако многим больным приходится оставлять стенты пожизненно для предотвращения неминуемых стриктур. У нескольких наших больных стенты находятся более 10 лет. Мы полагаем, что эта процедура удлиняет выживаемость многих больных склерозирующим холангитом и, в некоторых случаях, отодвигает (если не исключает) необходимость трансплантации печени.
Во многих случаях содержание билирубина после операции нормализуется или значительно понижается. Если же болезнь будет прогрессировать, впоследствии может потребоваться трансплантация печени. Многие из наших больных позднее успешно перенесли пересадку печени*.
P.S. *Практически во всех случаях применения силиконовых стентов для протезирования желчных путей целесообразно использовать предложение Э.И. Гальперина, позволяющее «закольцевать» трубки, проверяя дистальную часть последней через стенку анастомозированной по Ру петли и выводя её конец через отверстие в передней и боковой стенке живота. Соединение концов дренажных трубок позволяет избежать желчеистечения и сохранить замкнутость желчевыделительной системы. Промывание подобной системы через наружные концы трубок безопасно и более эффективно.
