Показания для операции при склерозирующем холангите в объеме резекции бифуркации печеночного протока с чреспеченочным стентированием
Склерозирующий холангит — идиопатическое заболевание, чаще всего поражающее мужчин средних лет и обычно связанное с воспалительной болезнью кишечника. Со склерозирующим холангитом могут также ассоциироваться аутоиммунный панкреатит и синдром Шёгрена.
У больных склерозирующим холангитом часто обнаруживают диффузное поражение как внепечёночных, так и внутрипечёночных желчных путей с множественными доброкачественными воспалительными стриктурами. Несмотря на то, что стриктуры поражают внутри- и внепечёночные протоки на всём протяжении, зона наиболее тяжёлого сужения часто располагается в бифуркации печёночного протока.
Большинство больных поступают с перемежающейся безболевой желтухой, зудом, нарушениями функций печени (особенно — с очень высокой активностью щёлочной фосфатазы). Склерозирующий холангит может протекать длительно, вариабельно, с эпизодическими клиническими обострениями.
При персистирующей желтухе прогноз плохой. Таким больным следует выполнять биопсию печени. При выявлении билиарного цирроза больной становится кандидатом для трансплантации печени.
Если же билиарного цирроза нет, а доминирует стриктура в области бифуркации, следует рассмотреть возможность резекции бифуркации печёночного протока, дилатации внутрипечёночного желчного дерева, длительного стентирования чреспечёночными желчными стентами и билатеральной гепатикоеюностомии.
Больные со склерозирующим холангитом также подвержены развитию холангиокарциномы, что становится ещё одним поводом к резекции бифуркации желчных протоков, если в ней расположена доминирующая стриктура.
Эту операцию обосновывают предпосылкой, что стриктура бифуркации и проксимальная обструкция желчных путей играют главную роль в прогрессировании заболевания паренхимы печени, в итоге приводящего к печёночной недостаточности. Функциональная значимость бифуркационной стриктуры зачастую трудно выявляема в связи с незначительностью проксимальной дилатации.
У больных со склерозирующим холангитом всё желчное дерево фиброзировано, потому не расширяется выше уровня стриктуры. Хирургигепатологи не сразу поняли функциональную значимость бифуркационных поражений.
Таким образом, больные склерозирующим холангитом, у которых в течение нескольких месяцев развилась персистирующая желтуха, имеющие доминирующую стриктуру в области бифуркации печёночного протока, при отсутствии гистологических признаков билиарного цирроза в биоптатах печени — прекрасные кандидаты для реконструкции бифуркации и длительного стентирования.
До операции следует провести ЧЧХГ с введением чрескожных чреспечёночных желчных катетеров в правый и левый печёночные протоки. Эти катетеры должны проходить через стриктуру бифуркации до двенадцатиперстной кишки. Катетеры устанавливают до операции не только для уменьшения гипербилирубинемии, но и для того, чтобы помочь хирургу во время вмешательства.