г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.
е) Оперативный доступ для радикальной резекции сигмовидной кишки:
- Срединная лапаротомия, продолжение разреза выше пупка к левому подреберью.
- Радикальная резекция сигмовидной кишки отличается от трубчатой только отдаленностью краев резекции и одновременным удалением всей лимфатической системы брыжейки.
Поэтому здесь будут представлены только эти различия, остальные этапы операции описаны в этой статье на сайте.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Сигмовидная кишка расположена вблизи левого мочеточника, левой яичковой/яичниковой артерии и вены и нижнего полюса селезенки.
- В области анастомоза не должно быть натяжения; поэтому возможна мобилизация левого изгиба ободочной кишки.
- Предостережение: избегайте повреждения нижнего полюса селезенки в результате тракции ободочной кишки при мобилизации селезеночного изгиба.
- Прежде чем перевязать левую ободочно-кишечную артерию, убедитесь в целостности артериальной дуги Риолана.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Стриктура анастомоза: если возможно, эндоскопическая дилатация, в противном случае - повторная операция.
- Несостоятельность анастомоза: если область оперативного вмешательства хорошо дренируется - выжидательная тактика при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища; при любых признаках перитонита выполните экстренную релапаротомию и создайте отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю и наложите концевую стому нисходящей ободочной кишки (операция Гартмана).
к) Послеоперационный уход после радикальной резекции сигмовидной кишки:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8 день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая диета после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
- Функция кишечника: возможен прием легких пероральных слабительных средств в течение первых недель после возвращения функции кишечника.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и техника радикальной резекции сигмовидной кишки:
1. Объем резекции
2. Реконструкция
3. Высокая диссекция сосудов
1. Объем резекции. Радикальная резекция сигмовидной кишки включает удаление сигмовидной кишки и проксимального сегмента прямой кишки, корня брыжейки у места отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты и дистального сегмента нисходящей ободочной кишки.
2. Реконструкция. Восстановление непрерывности кишки в виде анастомоза между нисходящей ободочной и прямой кишкой в большинстве случаев требует мобилизации селезеночного изгиба. Отличие от левосторонней гемиколэктомии заключается в сохранении левого изгиба и левой части поперечно-ободочной кишки.
3. Высокая диссекция сосудов. Существует два способа скелетизации брыжейки, доступных при резекции сигмовидной кишки. Первый - так называемая высокая перевязка - включает диссекцию нижней брыжеечной артерии до места ее отхождения от аорты и диссекцию нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы.
Другим способом является техника низкой перевязки, включающая область, кровоснабжаемую нижней брыжеечной артерией с сохранением ее первой ветви - левой ободочной артерии. Радикальная резекция сигмовидной кишки всегда требует высокой перевязки нижней брыжеечной артерии и вены.