Показания, этапы, техника лапароскопической резекции сигмовидной кишки
а) Показания для лапароскопической резекции сигмовидной кишки:
- Плановые: дивертикулез в отсуствии признаков дивертикулита сигмовидной кишки.
- Альтернативные вмешательства: открытая техника при перфорации, абсцессе.
б) Специфические риски, информированное согласие пациента. Как и при открытой резекции. Возможен переход к открытому доступу.
в) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
г) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение Ллойду-Дэвису.
д) Оперативный доступ при лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Непосредственно над пупком или на 4-5 см выше него устанавливается троакар для камеры, два рабочих троакара вводятся в правой боковой и правой подвздошной области, сигмовидная кишка извлекается через небольшой разрез по Пфанненштилю. Возможно введение четвертого троакара в левой боковой области живота для мобилизации левого изгиба.
е) Этапы операции:
- Создание пневмоперитонеума
- Размещение рабочих троакаров
- Разделение спаек. Мобилизация сигмовидной/нисходящей ободочной кишки
- Обнаружение и предохранение левого мочеточника
- Определение объема резекции
- Диссекция брыжеечного окна
- Циркулярная диссекция ректосигмоидного отдела
- Дистальное пересечение кишки сшивающим аппаратом Endo-GIA
- Трубчатая скелетизация сигмовидной брыжейки с помощью UltraCision или эндоклипера
- Разрез по Пфанненштилю и извлечение сигмовидной кишки
- Резекция кишки и затягивание шва вокруг головки наковальни циркулярного сшивающего аппарата
- Погружение кишки и закрытие разреза по Пфанненштилю
- Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата
- Соединение сшивающего устройства
- Создание анастомоза
- Испытание на водонепроницаемость
- Удаление троакаров и закрытие разрезов
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Для введения первого троакара после предыдущей операции всегда используйте открытую технику.
- Переместите камеру для мобилизации левого изгиба ободочной кишки и подумайте об использовании дополнительного троакара в левой боковой области живота.
- Мобилизуя брыжейку сигмовидной кишки, проксимально идентифицируйте левый мочеточник.
з) Меры при специфических осложнениях:
- При плохой визуализации из-за обширных спаек или при наличии продолжающегося воспаления вовремя перейдите к открытому доступу.
- Остальное, см. статью по открытой резекции сигмовидной кишки.
и) Послеоперационные мероприятия:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день и дренажи, если они использовались, на 7-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-го дня, расширяйте диету при возобновлении перистальтических шумов.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
к) Этапы и техника лапароскопической резекции сигмовидной кишки:
1. Расположение пациента
2. Положение троакаров
3. Мобилизация ободочной кишки 4. Диссекция ректосигмоидного отдела
5. Пересечение ректосигмоидного отдела
6. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки
7. Извлечение сигмовидной кишки
8. Погружение кишки
9. Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата
10. Создание анастомоза
1. Расположение пациента. Модифицированное литотомическое положение. Хирург и второй ассистент находятся с правой стороны, первый ассистент и камера - с левой стороны от пациента. Монитор устанавливается у ножного конца стола.
2. Положение троакаров. Троакар для камеры вводится на 1-5 см выше пупка, рабочие троакары - в правой боковой/подвздошной области. Четвертый троакар над лобком, в области разреза по Пфанненштилю. Возможно введение троакара в левой боковой области живота для мобилизации левого изгиба ободочной кишки.
3. Мобилизация ободочной кишки. Натяните сигмовидную кишку и разделите боковые врожденные сращения. Затем рассеките брюшину, идентифицируйте левый мочеточник и мобилизуйте брыжейку сигмовидной кишки и нисходящую ободочную кишку. Возможна мобилизация левого изгиба.
4. Диссекция ректосигмоидного отдела. Разрез брюшины в полости малого таза начинается с левой стороны. После этого следует правосторонний разрез и формирование брыжеечного окна. Затем справа с помощью ультразвукового инструмента выполняется циркулярная диссекция дистального края резекции.
6. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки. Затем проводится скелетизация брыжейки сигмовидной кишки с помощью UltraCision или, после раздельного выделения сосудов, между эндоклипсами. Диссекция может выполняться близко к стенке кишки (то есть верхняя прямокишечная артерия может быть сохранена). До точной идентификации мочеточ ника следует соблюдать особую осторожность.
7. Извлечение сигмовидной кишки. Выполняется разрез по Пфанненштилю и кишка извлекается. Завершается диссекция брыжейки сигмовидной кишки (предостережение: основная диссекция брыжейки сигмовидной кишки, должна быть проведена интраабдоминально, диссекция после выведения кишки не имеет никаких преимуществ). Накладывается кисетный шов и сигмовидная кишка резецируется.
8. Погружение кишки. Вокруг головки наковальни сшивающего аппарата накладывается кисетный шов, и кишка погружается в брюшную полость. Разрез по Пфанненштилю ушивается, вновь накладывается пневмоперитонеум.
9. Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата. Трансанально вводится циркулярный сшивающий аппарат, и линия скобочного шва на прямой кишке протыкается копьем настолько близко к центру, насколько это возможно. Из брюшной полости устройство может направляться при помощи двух тупферов.
10. Создание анастомоза. Сшивающее устройство соединяется таким образом, чтобы не перекрутить проксимальный сегмент кишки.