Показания, этапы, техника брюшно-промежностной резекции прямой кишки
а) Показания для брюшно-промежностной резекции прямой кишки (брюшно-анальной экстирпации прямой кишки):
- Плановые: злокачественные опухоли анального канала или нижней трети прямой кишки.
- Альтернативные операции: иссечение и химиолучевое лечение при клоакогенном раке, трансабдоминальная резекция с колоанальным анастомозом при низком раке прямой кишки.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией (необходимо полное обследование всей ободочной кишки: информативная ирригоскопия, если колоноскопия невозможна). Исключение отдаленных метастазов злокачественной опухоли: ультразвуковое исследование/компьютерная томография, чрескожная пункционная биопсия, эндоректальное ультразвуковое исследование, возможно урологическое обследование.
- Подготовка пациента: дооперационная коррекция анемии. Ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря. Дооперационная маркировка места стомы.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Импотенция (20-60% случаев)
- Дисфункция мочевого пузыря (20-100% случаев)
- Повреждение мочевого пузыря, мочеточника и уретры
- Осложнения, связанные со стомой (10-30% случаев): стриктура, ретракция, пролапс, некроз, парастернальная грыжа, повреждение кожи, расхождение раны (особенно в области промежности, более 50% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.
е) Оперативный доступ при брюшно-промежностной резекции прямой кишки (брюшно-анальной экстирпации прямой кишки). Срединная лапаротомия, продление разреза выше пупка к левому реберному краю; вертикальный короткий круговой разрез вокруг заднего прохода. Возможен лапароскопический доступ с открытым промежностным этапом.
ж) Этапы операции:
- Расположение стомы и доступ
- Определение объема резекции
- Создание стомы I
- Создание стомы II
- Создание стомы III
- Создание стомы IV
- Закрытие анального канала
- Периректальная диссекция
- Диссекция тазового дна I
- Диссекция тазового дна II
- Диссекция тазового дна III
- Диссекция тазового дна IV
- Закрытие тазового дна
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Повреждение предкрестцовых вен между фасцией Вальдейера и надкостницей крестца: кровотечение из вен указывает, что диссекция ведется слишком глубоко (исключение: прямое врастание опухоли). Попытайтесь достичь гемостаза перевязкой с прошиванием, коагуляцией или наложением костного воска (поврежденные вены втягиваются в крестцовые отверстия); если гемостаз не достигается быстро, используйте местные гемостатические средства и тампонирование.
- Предкрестцовая диссекция выполняется острым путем под контролем зрения до получения доступа ниже уровня копчика, а затем может продолжиться тупо пальцем в боковом направлении для определения боковых связок.
- Сохранение эректильной функции у мужчин требует защиты волокон подчревных нервов - предаортального нервного сплетения, которое идет несколькими стволами на соответствующей стороне тела вниз, по мысу крестца и на заднебоковой стенке таза.
- Всегда идентифицируйте мочеточник: он пересекает подвздошную артерию у разделения последней на наружную и внутреннюю ветви (характерна перистальтика мочеточника после его механического раздражения).
- Пересеките нижнюю брыжеечную артерию дистальнее места отхождения левой ободочной артерии (около 4 см от аорты); высокое пересечение необходимо только при наличии подозрительных лимфатических узлов в области ее места отхождения.
- Наложение колостомы: всегда в области прямой мышцы живота; обеспечьте хорошее кровоснабжение в области пересечения, а также достаточную длину кишечной петли.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Расхождение раны в промежности: при наличии признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, местная болезненность), откройте и промойте рану.
- Нарушение пассажа по кишке: если стома все еще не функционирует через 6-7 дней, выполните рентгеноконтрастное исследование кишки (водорастворимый контраст).
к) Послеоперационный уход после брюшно-промежностной резекции прямой кишки:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-4-й день, брюшные и промежностные дренажи - на 5-7-й день. Проведите периоперационную антибиотикотерапию в течение 7 дней. Удалите катетер из мочевого пузыря на 2-4-й день. - Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая пища - после первого послеоперационного стула через стому, приблизительно с 7-го дня.
- Функция кишечника: возможно применение клизмы через стому с 4-го дня и внутривенное введение прокинетика.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Этапы и техника брюшно-анальной резекции прямой кишки (брюшно-анальной экстирпации прямой кишки):
1. Расположение стомы и доступ
2. Определение объема резекции
3. Создание стомы I
4. Создание стомы II
5. Создание стомы III
6. Создание стомы IV
7. Закрытие анального канала
8. Периректальная диссекция
9. Диссекция тазового дна I
10. Диссекция тазового дна II
11. Диссекция тазового дна III
12. Диссекция тазового дна IV
13. Закрытие тазового дна
1. Расположение стомы и доступ. Перед операцией место стомы должно быть размечено в положении пациента стоя. Для этого целесообразно пробное размещение калоприемника. Доступ соответствует таковому для передней резекции прямой кишки (то есть, нижнесрединная лапаротомия, которая продлевается вокруг пупка к левому реберному краю). Последующая диссекция вниз к тазовому дну соответствует таковой при низкой передней резекции. Вопрос о выполнении низкой передней резекции или брюшнопромежностной резекции может оставаться открытым до достижения уровня тазового дна.
2. Определение объема резекции. Брюшно-промежностная резекция прямой кишки выполняется, если опухоль прорастает в сфинктерный аппарат или если нижняя граница опухоли находится ниже 4 см над кожно-анальной линией. С этой целью кишка пересекается в области ректосигмоидного отдела и оба конца закрываются как слепые культи. Закрытие может быть выполнено прочной лигатурой или при помощи сшивающего устройства. Сигмовидная ободочная кишка сначала отводится краниально. Хирург продолжает диссекцию из переднего доступа вниз к тазовому дну и мобилизует культю прямой кишки по всей ее окружности. Однако резекция прямой кишки - последняя стадия операции.
3. Создание стомы I. Брюшная стенка захватывается зажимом для операционного белья и оттягивается медиально в ее первоначальное положение. Отмеченное место для стомы также захватывается зажимом для операционного белья. Кожа с подкожной клетчаткой иссекается в месте наложения стомы по окружности.
4. Создание стомы II. Прямая мышца живота тупо разделяется и разводится в стороны ретракторами. В поперечной фасции и брюшине выполняется крестовидный разрез для создания отверстия, свободно пропускающего два пальца.
5. Создание стомы III. Чтобы избежать последующего формирования внутренней грыжи, важно закрыть дефект между брюшной стенкой и сигмовидной кишкой кисетным швом. По завершении этого шва и выведения культи сигмовидной кишки через апертуру стомы, брюшная полость орошается, полость таза дренируется двумя дренажами и брюшная стенка ушивается после введения активного подкожного дренажа.
6. Создание стомы IV. Чтобы избежать загрязнения раны, линия брюшного шва вначале закрывается спрей-повязкой и стерильными тампонами. Только после этого открывается слепая культя сигмовидной кишки. Фиксация стомы на уровне кожи отдельными швами сходна с ранее описанной техникой.
7. Закрытие анального канала. После помещения пациента в литотомическое положение начинается промежностный этап операции. Теперь задний проход закрывается прочным кисетным швом (полипропилен 2), кожа вокруг него рассекается в форме эллипса, и подкожный слой постепенно коагулируется диатермией (пунктирная линия на рисунке).
8. Периректальная диссекция. Периректальная жировая клетчатка разделяется под непосредственным обзором режущей диатермией. Крупные сосуды захватываются отдельно, перевязываются или коагулируются. Диссекция продолжается поэтапно по окружности с изменением положения крючков и натяжением кисетного шва в ходе операции.
9. Диссекция тазового дна I. По достижении мышечного дна таза, диссекция продолжается на некотором отдалении от прямой кишки. Это необходимо для местной радикальности операции и позволяет избежать вскрытия просвета прямой кишки, что сопровождалось бы отсевом опухоли или контаминацией. Сосуды, особенно нижняя прямокишечная артерия, должны быть выделены, пересечены между зажимами Оверхольта и перевязаны. Мышцы тазового дна рассекаются последовательно с тщательным гемостазом. Разделяются связочные прикрепления к копчику; иногда полезно отделить копчик по крестцово-копчиковой связке и удалить его.
Ориентация и диссекция облегчаются созданием пространства с обеих сторон копчика путем острой диссекции, что позволяет интраперитонеально ввести палец, захватить и натянуть мышцы, поднимающие задний проход.
10. Диссекция тазового дна II. Мышца, поднимающая задний проход, берется на палец, а фасция Вальдейера может сначала быть сдвинута краниально. Рекомендуется перевязывать мышцы, учитывая, что внутри них часто проходят сосуды.
11. Диссекция тазового дна III. Пересечение мышц, поднимающих задний проход, с обеих сторон в значительной степени освобождает прямую кишку от поддерживающих структур. Слой, видимый в глубине сзади, является фасцией Вальдейера. Она разделяется острым путем, если это не было сделано ранее, чтобы избежать небрежного отделения предкрестцовой фасции, которое окончилось бы кровотечением и возможно повреждением нерва.
При открытой брюшной полости хирург может захватить культю прямой кишки со стороны крестца и извлечь брюшное полотенце, которое, возможно, было ранее помещено в малый таз. На этом этапе при синхронном брюшно-промежностном доступе рука хирурга, находящаяся в промежности, может встретиться с рукой хирурга из брюшной полости.
12. Диссекция тазового дна IV. Прямая кишка отводится кзади, чтобы обнажить переднюю группу мышц. На этом этапе операции необходима особая осторожность, чтобы избежать повреждения мочеиспускательного канала. Он должен быть стентирован и, таким образом, выделен в операционном поле катетером для мочевого пузыря. Лонно-копчиковые мышцы последовательно пересекаются с обеих сторон между прямой кишкой и предстательной железой, а также между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Полезно удерживать группу мышц согнутым крючком пальцем, чтобы защитить глубже лежащие структуры. Диссекция продолжается кпереди, на фасцию Денонвиллье. Оба брюшка лоннопрямокишечной мышцы также пересекаются между зажимами и перевязываются. Заключительный этап - пересечение тазовой фасции, которая распространяется на предстательную железу. После завершения передней диссекции и при условии, что внутрибрюшная диссекция уже достигла тазового дна, прямая кишка должна быть полностью выделена. В противном случае потребуется пересечение оставшихся частей боковых связок. Проксимальная культя прямой кишки захватывается зажимом Дюваля и U-образным образом выводится кзади с натяжением последних передних мышечных прядей.
13. Закрытие тазового дна. Удаление прямой кишки сопровождается тщательным гемостазом и введением в полость таза активного дренажа. Мышцы тазового дна максимально сближаются отдельными швами. Второй активный дренаж 10 размера вводится подкожно; операция заканчивается ушиванием кожи и подкожной клетчатки.
