Методы операций реконструктивной пластики соска и ареолы молочной железы
Завершающий этап реконструктивной пластики молочной железы заключается в формировании (реконструктивной пластике) сосково-ареолярного комплекса. Несмотря на то, что многие пациенты рассматривают данный этап в качестве необязательного, однако только после реконструкции соска и ареолы молочная железа приобретает окончательно завершенный вид.
Реконструктивная пластика сосковоареолярного комплекса должна выполняться только после того, как хирург и пациент останутся довольными формой и размерами реконструированной молочной железы. Наибольшие сложности, как правило, возникают при определении точной локализации соска и при его формировании.
Форма и расположение нового соска отчасти определяются с учетом особенностей данных анатомических структур на контралатеральной стороне. В принципе, оптимальным является размещение соска на вершине выступа молочной железы.
Тем не менее, обычно отмечается наличие асимметрии между интактной и реконструированной молочной железой, вследствие чего всегда необходимо находить компромисс между стандартами тактики и реальными визуальными характеристиками.
Поскольку некоторая асимметрия имеет место и в норме, пациенты редко жалуются на явления асимметрии после выполненной реконструктивной пластики. Ориентировка на расположение соска на контралатеральной молочной железе является более оправданной, чем определение места расположения соска по стандартным измерениям.
Целью реконструктивной пластики сосково-ареолярной области является восстановление естественного вида соска и его стабильной проекции. Наиболее эффективными в данном отношении являются методики, предусматривающие перемещение выкроенного лоскута соска с контралатеральной стороны.
При реконструктивной пластике с использованием аутотканей избыток ткани лоскута также может обеспечивать хорошую базу для реконструкции соска из кожи и подкожной жировой клетчатки. Методика может сопровождаться определенными сложностями при значительной плотности кожи молочной железы (по аналогии со сложностями после имплантационной реконструктивной пластики).
Ареолярное татуирование существенно упростило реконструктивную пластику сосково-ареолярной области. В качестве возможного альтернативного варианта может также рассматриваться использование кожного трансплантата - например, с медиальной поверхности бедра. Горизонтальные послеоперационные рубцы после мастэктомии бывает достаточно сложно скрыть при помощи татуажа, однако это осуществимо, например, при установке кожного трансплантата на область дефекта.
Рисунок 1. Реконструктивная пластика сосково-ареолярного комплекса методом звездчатого лоскута (по Askenazi и Hartrampf):
а. Нанесение линий разметки, соответствующих звездчатой форме лоскута с ножкой в верхней части. Ширина боковых «рукавов» лоскута (примерно 1 см) определяет высоту соска. Необходимо принимать во внимание некоторое уменьшение объема тканей и, как следствие, размеров соска в послеоперационном периоде (в зависимости от кровоснабжения данной зоны).
Рисунок 1. Продолжение. б. Татуирование области ареолы с соблюдением симметричности с противоположной стороной.
Рисунок 1. Продолжение. в. Выполнение разрезов по нанесенным линиям разметки, формирование лоскута на ножке.
Рисунок 1. Продолжение. г. В основании кожного лоскута имеется небольшое количество жировой клетчатки.
Рисунок 1. Продолжение. д. Ликвидация дефекта в месте выкроенного лоскута. При этом может несколько уменьшаться выраженность проекции молочной железы и изменяться форма ареолярной области (становиться менее округлой).
Рисунок 1. Продолжение. е, ж. Латеральные «рукава» лоскута сближаются и ушиваются.
Рисунок 1. Продолжение. з. Верхушка лоскута выворачивается, наносится татуировка.
Рисунок 1. Продолжение. и. С помощью описанной методики представляется возможным достичь хорошей проекции соска.
1. Пересадка соска с контралатеральной молочной железы. В тех случаях, когда контралатеральный сосок имеет достаточно выраженную проекцию, он срезается наполовину в горизонтальном направлении и после деэпителизации реципиентной зоны фиксируется в необходимом положении отдельными узловыми швами. Дефект в месте выкроенного лоскута может ликвидироваться как первично, так и оставляться открытым для последующей реэпителизации.
Нередко женщины выражают значительную обеспокоенность предстоящим хирургическим вмешательством, поскольку опасаются утраты чувствительности в области соска и не желают подвергаться каким-либо манипуляциям в области «здоровой» молочной железы. Тем не менее, указанные препятствия в виде субъективного нежелания женщины подвергаться хирургическому вмешательству могут быть устранены при помощи адекватного разъяснения задач и особенностей реконструктивной пластики.
Во-первых, необходимо подчеркнуть, что развитие чувствительных нарушений в области соска исключено (вследствие горизонтального направления плоскости разреза); во-вторых, в области разреза на интактной молочной железе отмечается лишь минимально выраженный рубцовый дефект (после реэпителизации и заживления раны).
Методика на сегодняшний день является оптимальным способом восстановления естественного вида соска (см. рис. 3).
Интраоперационное выкраивание порции ипсилатерального соска является альтернативой использованию трансплантата соска с контралатеральной стороны. Необходимым аспектом является выполнение интраоперационного гистопатологического исследования для исключения наличия опухолевых клеток (поскольку реконструктивная пластика сосково-ареолярной области в любом случае сопровождается определенным риском переноса опухолевых клеток).
2. Местные лоскуты. На сегодняшний день имеется достаточно описаний методик реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса с использованием местных лоскутов. Согласно мнению авторского коллектива, оптимальным вариантом представляется методика реконструктивной пластики соска, предложенная Askenazi и Hartrampf, после перемещения аутотканей (например, после использования методик свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) и лоскута на глубоких перфорантных сосудах из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскута)).
К несомненным преимуществам методики относится то, что не требуется дополнительного кожного трансплантата для ликвидации послеоперационного дефекта в месте выкроенного лоскута. Реконструкция ареолярной области осуществляется при помощи нанесения татуировки.
В зависимости от количества избыточной кожи, имеющейся в распоряжении хирурга после выполненной реконструктивной пластики молочной железы, могут выкраиваться лоскуты различных размеров. В норме ширина основания лоскута (для выполнения реконструктивной пластики соска) должна соответствовать ширине основания соска на контралатеральной стороне (см. рис. 1).
Как правило, ширина «рукава» лоскута не должна превышать 1,5 см, поскольку в противном случае возникнут определенные сложности при формировании птоза молочной железы. Длина лоскута не должна превышать длину предполагаемой ареолы. Длина «рукава» лоскута в среднем составляет 2 см. После ликвидации дефекта в месте выкраивания лоскута реконструкция соска осуществляется с использованием небольшого по размерам лоскута звездчатой формы. Необходимые детали отображены на соответствующих рисунках данного раздела.
На сегодняшний день авторский коллектив почти полностью отказался от выполнения реконструктивной пластики соска с использованием скатообразных лоскутов, поскольку использование данной методики предполагает применение в дальнейшем кожных трансплантатов для ликвидации послеоперационного дефекта.
3. Использование кожных трансплантатов с малой половой губы. При применении кожных трансплантатов их выкраивание раньше нередко осуществлялось из малой половой губы. Тем не менее, указанная методика на сегодняшний день применяется все реже. Использование клиновидного кожного трансплантата из малой половой губы является допустимым вариантом по причине соответствия цвета, текстуры, а также вследствие минимальных размеров дефекта в месте выкраивания трансплантата.
Тем не менее, многие женщины отказываются от данного варианта реконструктивной пластики соска по психологическим соображениям. Еще одним относительным противопоказанием для использования данной методики является относительно мягкая консистенция ткани трансплантата по сравнению с нормальным относительно плотным соском.
4. Альтернативные подходы. В современной литературе имеются описания методик реконструктивной пластики соска с использованием тканей уха и даже больших пальцев. Авторский коллектив воздерживается от каких-либо комментариев, поскольку не в полной мере знаком с указанными методиками.
Если в послеоперационном периоде после изначально удачной реконструктивной пластики отмечается изменение проекции соска и пациент выражает желание скорректировать данное изменение, то чаще всего используются инъекции биоимплантатов с наполнителями, такими как коллаген и гиалуроновая кислота (или с другими постоянными наполнителями), что обычно способствует корректировке нежелательных изменений. Необходимо проинформировать женщину, что для поддержания достигнутого эффекта могут потребоваться периодические инъекции. Тем не менее, указанная тактика проста в техническом отношении и является быстрой альтернативой хирургическому варианту коррекции.
б) Методики реконструктивной пластики ареолы:
1. Нанесение татуировок. Нанесение татуировок на сегодняшний день почти полностью вытеснило более сложную в техническом отношении методику трансплантации кожи. Нанесение татуировок не требует от хирурга богатого клинического опыта, отличается простотой в техническом отношении и характеризуется высокой частотой достижения хороших результатов (см. рис. 1-3). Недостатком методики является то, что татуировка бледнеет со временем, в связи с чем может потребоваться повторная процедура.
Рисунок 2. Реконструктивная пластика сосково-ареолярного комплекса:
а, б. 59-летняя женщина; внешний вид молочной железы спустя 10 мес. после выполнения реконструктивной пластики правой молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины.
Рисунок 2. Приложение. в, г. Внешний вид молочной железы спустя 5 нед. после выполненной реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса (методика модифицированного лоскута в форме звезды и татуировка).
2. Трансплантация участка кожи. При выборе в пользу выполнения реконструктивной пластики ареолярной области при помощи трансплантации участка кожи наиболее целесообразно выкраивать кожу с медиальной поверхности бедра. Данное обстоятельство объясняется тем, что кожа медиальной поверхности бедра по своему цвету достаточно сильно напоминает кожу ареолы, а выполнение реконструктивной пластики живыми тканями смотрится в ряде случаев лучше, чем татуировка. Помимо всего прочего, использование данной методики характеризуется достижением более выраженной проекции в области соска.
Наиболее целесообразно применять указанную методику в группах женщин после мастэктомии, когда послеоперационный шрам проходит по наиболее выступающей точке молочной железы. Выраженные процессы рубцевания могут в достаточной степени затруднять использование реконструктивной пластики ареолярной области при помощи местных лоскутов, а нанесение татуировки в зоне рубцевания также не представляется возможным.
В подобных ситуациях мы рекомендуем разбить всю процедуру реконструктивной пластики на два этапа. На первом этапе выполняется реконструктивная пластика ареолярной области при помощи трансплантата кожи. На втором этапе осуществляется непосредственная реконструкция соска, например, трансплантатом с контралатерального соска или клиновидным трансплантатом с малой половой губы.
Использование ареолярной кожи с контралатеральной молочной железы не подтвердило в достаточной мере свою эффективность, поскольку в норме выкроенная площадь кожи недостаточна для полного покрытия ширины шрама. Помимо всего прочего, установка спиралевидного трансплантата характеризуется последующим образованием циркулярных шрамов, которые выглядят ненатурально.
Рисунок 2. Реконструктивная пластика сосково-ареолярного комплекса:
а, б. 52-летняя женщина; внешний вид молочной железы спустя 3 мес. после выполнения ранней реконструктивной пластики левой молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины.
Рисунок 2. в, г. Внешний вид молочной железы спустя 6 нед. после выполненной реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса (методика модифицированного лоскута в форме звезды и татуировка). Удалось достичь вполне натуральных результатов. Отмечается уменьшение проекции молочной железы в месте выкроенного лоскута (в допустимых пределах).
При выборе подходящего места для установки трансплантата принципиально важно найти зону с минимальным количеством волос. В противном случае после установки трансплантата могут иметь место функциональные и косметические нарушения.
Еще одним вариантом реконструктивной пластики ареолярной области является использование избытка кожи с верхнего века для закрытия всей площади ареолы.
Подводя итоги, следует отметить, что пластическим хирургам еще предстоит разрабатывать новые методики реконструктивной пластики ареолярной области. Необходимо во всех случаях иметь в виду предпочтения и пожелания пациентов перед осуществлением коррекции на данном весьма интимном участке тела.
