1. Методы органосохраняющих операций при раке молочной железы
2. Протокол операции удаления подмышечных лимфатических узлов (аксиллярной лимфаденодиссекции)
3. Принципы реконструктивной пластики молочной железы при органосохраняющей операции по поводу рака

а) Мероприятия пластической хирургии в рамках органосохраняющей тактики при раке молочной железы. Иссечение паренхимы молочной железы (а при наличии показаний - кожи над железой) неизбежно сопровождается возникновением выраженных деформационных дефектов и изменений объема молочной железы.

Рациональная органосохраняющая тактика в отношении пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы заключается в соблюдении принципов онкологической безопасности при обеспечении достаточно удовлетворительного косметического результата. Для многих женщин допустимым является достижение хотя бы субоптимального результата (если используемая хирургическая тактика позволяет сохранить часть молочной железы).

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что больший объем резекции позволяет добиться более эффективной контролируемости онкологического процесса, даже при заведомо неблагоприятном прогнозе (позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов).

Экстенсивное внутрипротоковое распространение онкологического процесса, в частности, сопровождается высоким риском локального рецидивирования и автоматически является показанием для применения тактики расширенной резекции. С другой стороны, чем больше объем резецируемой ткани, тем больше риск послеоперационных деформационных изменений молочной железы (неблагоприятные эстетические результаты оперативного вмешательства). Наиболее выраженные деформационные изменения молочной железы встречаются, в частности, после выполненной квадрантэктомии.

Ранняя реконструктивная пластика молочной железы всегда является более предпочтительной по отношению к тактике отсроченной реконструктивной пластики -не только потому, что проведение повторного оперативного вмешательства является нежелательным, но и по причине выраженных фиброзирующих и сосудистых изменений, которые имеют место после проведения курса лучевой терапии.

Таким образом, опытный хирург должен квалифицированно определить целесообразность проведения ранней реконструктивной пластики непосредственно после выполнения первичного резецирующего оперативного вмешательства.

1. Основные принципы. Мероприятия реконструктивной пластики молочной железы после выполненного первичного резецирующего оперативного вмешательства включают в себя восстановление формы молочной железы и достижение симметричности по отношению к контралатеральной молочной железе. Возможности хирургической манипуляции ограничены анатомическими границами молочной железы.

Если запланирована реконструктивная пластика молочной железы с использованием аутотканей или кожно-мышечного лоскута, то нередко возникают вопросы относительно возможности и целесообразности выполнения тотальной мастэктомии с последующей реконструктивной пластикой молочной железы. Выполнение мастэктомии позволяет избежать проведения лучевой терапии оставшейся железистой ткани в послеоперационном периоде и проведения активного мониторинга с частым использованием маммографии.

Указанные положения относятся, в частности, к вопросу выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием аутотканей, например, лоскута прямой мышцы живота или лоскута на глубоких перфорантных сосудах из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут). Целесообразной тактикой представляется сохранение здоровой подкожной жировой клетчатки в области живота, нежели использование с пластической целью сомнительных участков железистой ткани молочной железы.

Идеальным вариантом восстановления объема молочной железы представляется использование лоскута широчайшей мышцы спины (с островком кожи - по показаниям). Как бы то ни было, показания для использования указанного способа реконструктивной пластики выставляются лишь при наличии соответствующих критериев. Таким образом, данный вариант реконструктивной пластики не является рутинным.

При проведении реконструктивной пластики молочной железы первостепенной задачей является улучшение внешнего вида молочной железы при помощи использования лоскутов местных тканей, восстановление исходных контуров молочной железы и выполнение коррекции относительно контралатеральной молочной железы. В качестве альтернативного варианта может рассматриваться использование удаленных перемещаемых лоскутов (при отсутствии других доступных способов и после выполненной мастэктомии).

Попытки создания интраоперационной классификации злокачественных новообразований молочной железы, а также выработки единых рекомендаций по лечению на сегодняшний день следует признать безуспешными. Значительная вариабельность локализации и видов опухолей молочной железы, размер и форма контралатеральной молочной железы, желание женщины относительно выполнения мастопексии, а также необходимость соблюдения принципов онкологической безопасности в совокупности делают каждый случай уникальным.

Согласно мнению большинства специалистов (в том числе представителей авторского коллектива), целесообразнее пожертвовать оптимальными эстетическими результатами хирургического вмешательства и отдать предпочтение принципам онкологической безопасности.

б) Редукционная маммопластика в аспекте органосохраняющей хирургии молочной железы. Зачастую при больших опухолях идеальным методом реконфигурации молочной железы в контексте лечения рака является одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика в комплексе с соответствующей коррекцией на контралатеральной стороне (см. рис. 1). Отсроченные мероприятия реконструктивной пластики молочной железы, как правило, негативно воспринимаются большинством пациентов и не являются оптимальными с экономической точки зрения.

Помимо достижения благоприятных эстетических результатов, редукционные хирургические вмешательства на молочной железе характеризуются следующими аспектами:
- Облегчают проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде.
- Позволяют выполнить гистопатологическое исследование тканей контралатеральной молочной железы.
- Уменьшают вероятность возникновения рака контралатеральной молочной железы.
- Упрощают клиническое и инструментальное обследование молочной железы в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день принципиально не представляется возможным четко сформулировать стандарты выполнения таких вмешательств, как редукционная маммопластика или мастопексия, поскольку каждая из указанных манипуляций должна учитывать индивидуальные особенности конкретно взятого клинического случая. В качестве принципа можно позиционировать тот факт, что ножка сосково-ареолярного комплекса должна формироваться из тканей, находящихся напротив места локализации опухоли.

В частности, если злокачественное новообразование находится, например, в верхних квадрантах молочной железы, то целесообразным является формирование ножки с основанием из тканей нижнего квадранта, и наоборот (см. рис. 2-10).

Особенности техники редукционной маммопластики представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

в) Восстановление формы молочной железы при помощи методики реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины. Реконструктивная пластика кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины является методом выбора при ликвидации дефектов, которые не могут быть устранены посредством натяжения кожи молочной железы или при помощи других методик восстановления контуров.

На этапе формирования лоскута следует уделить достаточное внимание тому, чтобы размеры выкроенного лоскута соответствовали размерам тканевого дефекта. При адекватном выполнении мобилизации представляется возможным ликвидировать дефекты тканей, расположенные в верхнемедиальном квадранте молочной железы. Чаще всего встречаются ситуации, когда имеет место нехватка объема и площади кожного покрова над дефектом.

При грамотном выполнении диссекции лоскута удается восполнить недостающую площадь кожи островком кожи лоскута, тогда как недостаточный объем может быть восполнен мышечной тканью или деэпителизирован-ной порцией мышечно-кожного лоскута.

Немаловажным аспектом является составление четкого плана хирургического вмешательства на этапе предоперационной подготовки. Во всех случаях оправдано выкраивание большей площади кожи над лоскутом широчайшей мышцы спины.

Единственным недостатком использования островка кожи при выполнении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины является то, что при перемещении более толстой кожи спины на молочную железу возникает так называемая картина по типу «лоскутного одеяла». Указанный дефект может быть устранен при помощи срезания краев раны, а также посредством иссечения островка кожи до широчайшей мышцы спины (для обеспечения вторичной эпителизации раневой поверхности).

Помещение хорошо васкуляризованного лоскута широчайшей мышцы спины в зону фибротически измененных тканей молочной железы обеспечивает также большую мягкость тканей и структурирование кожного покрова. Помимо всего прочего, лоскут широчайшей мышцы спины позволяет сформировать достаточно удобный карман для размещения имплантата при наличии необходимости в реконструктивной пластике молочной железы с использованием имплантатов.

На сегодняшний день не представляется возможным сформулировать общие рекомендации при выполнении реконструктивной пластики молочной железы островком кожи, поскольку в каждом отдельно взятом случае имеются свои особенности.

Различные варианты хирургической тактики представлены на рисунках 11—14.

г) Восстановление формы молочной железы при неблагоприятных косметических результатах после выполненных органосохраняющих вариантов хирургических вмешательств. Коррекция неблагоприятных косметических результатов после выполненных органосохраняющих вариантов хирургических вмешательств является весьма сложным моментом. Нарушения формы молочной железы обычно являются следствием уменьшения площади кожного покрова над определенным участком молочной железы, а также возникают после резекции определенного объема паренхимы.

Как следствие, происходит смещение сосково-ареолярного комплекса, что может также встречаться после проведенного курса лучевой терапии.

Опытный хирург обычно в состоянии предвидеть возможные нежелательные эффекты и деформационные изменения после выполненного оперативного вмешательства на молочной железе. Как следствие, подобная вероятность может быть минимизирована при помощи заблаговременного проведения соответствующих мер (в первую очередь, интраоперационных). Помимо всего прочего, для устранения нежелательных проявлений после проведенных хирургических вмешательств на молочной железе могут быть использованы вторичные корригирующие хирургические манипуляции.

Тем не менее, на сегодняшний день предпочтение отдается, в первую очередь, первичным корригирующим манипуляциям, поскольку они более легко осуществимы и обеспечивают достижение устойчивого и эстетически благоприятного результата.

При выполнении корригирующих мероприятий на молочной железе среднего и крупного размера в качестве варианта выбора следует рассматривать мастопексию в сочетании с корригирующими мероприятиями на контралатеральной молочной железе. При планировании следует принимать во внимание степень распространенности онкологического процесса, локализацию опухоли, а также характер изменения кожных покровов молочной железы (в том числе вследствие проведения лучевой терапии (см. рис. 15)).

Помимо всего прочего, хирург должен в полной мере владеть методиками формирования лоскутов с различными типами ножки сосково-ареолярного комплекса. Целесообразным является выбор в пользу наиболее безопасной из всех возможных методик реконструктивной пластики (в том числе следует рассматривать возможность формирования раздвоенной ножки сосково-ареолярного комплекса, поскольку перфузия в тканях после проведенного курса лучевой терапии существенно ограничена). Затем выполняется этап корригирующих манипуляций на контралатеральной молочной железе для достижения симметричного внешнего вида.

На данном этапе редукция определенного объема железистой ткани на контралатеральной стороне позволяет снизить риск возникновения злокачественного новообразования в последующем.

Выполнение мастопексии не представляется возможным при небольших размерах молочной железы. В подобных случаях имеются абсолютные показания для использования мышечно-кожного лоскута широчайшей мышцы спины, поскольку у стройных пациенток технически не осуществимо выкраивание других типов местных лоскутов (см. рис. 16). Одними из наиболее сложных в техническом отношении являются методики реконструктивной пластики молочной железы в зоне проведения лучевой терапии.

Несмотря на то, что относительно удовлетворительные результаты отмечаются при использовании кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины, отдаленные послеоперационные результаты достаточно часто рассматриваются как разочаровывающие (по сравнению с результатами после первичной реконструктивной пластики). Указанный факт обусловлен тем обстоятельством, что фиброзные изменения (после проведенной лучевой терапии) кожи и железистой ткани зачастую приводят к концентрическому сужению молочной железы.

Тактика локального заполнения образовавшихся дефектов молочной железы также неспособна обратить фибротические изменения кожи и железистой ткани после проведенной лучевой терапии (при их распространенности).

Как бы то ни было, вышеописанная методика хирургической коррекции входит в состав стандартов манипуляций, направленных на восстановление формы молочной железы. Стоит лишний раз подчеркнуть тот факт, что площадь и объем выкраиваемых тканей в ходе реконструктивной пластики должны определяться с учетом особенностей конкретно взятого клинического случая. Единых рекомендаций, как уже говорилось, не существует.

Подробное описание аспектов, касающихся хирургической техники вмешательства, приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

При выраженных изменениях тканей после проведенной лучевой терапии могут иметься основания для проведения вторичной мастэктомии (в том числе по эстетическим соображениям). Таким образом, для восстановления анатомических характеристик (формы и консистенции) молочной железы оправданным является выбор в пользу мастэктомии с последующей реконструктивной пластикой с использованием аутологических тканей.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023