Протокол операции модифицированной радикальной мастэктомии
а) Показания. Активная хирургическая тактика с сохранением максимально возможного объема молочной железы на сегодняшний день считается стандартом ведения женщин, больных раком молочной железы. Как бы то ни было, выполнение радикальной мастэктомии не показано при активных возражениях со стороны самой пациентки; в подобных случаях (примерно в 30%) может проводиться модифицированная радикальная мастэктомия.
К показаниям для выполнения модифицированной радикальной мастэктомии относятся стандартные биологические аспекты опухоли (мультицентрический рост, экстенсивная протоковая карцинома in situ, а также признаки воспаления). Помимо всего прочего, модифицированная радикальная мастэктомия показана также при неблагоприятных соотношениях размеров опухоли по отношению к анатомическим структурам груди.
К противопоказаниям для выполнения данного оперативного вмешательства также относятся неспособность пациента перенести курс лучевой терапии после мастэктомии (например, вследствие воронкообразных деформационных изменений грудной клетки), а также достаточно сложный режим лучевой терапии в послеоперационном периоде.
Термин «модифицированная радикальная мастэктомия» впервые был предложен Пэйти (Patey) в 1948 г., когда в ходе сравнительных исследований было отмечено, что сохранение собственной фасции большой грудной мышцы - в отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду (Halstedt, разработана в 1882 г.) - не способствовало более высокой частоте местного рецидивирования онкологического процесса.
Рисунок 1. Локализация молочной железы по отношению к мышцам груди.
Auchincloss (1963) видоизменил технику стандартной мастэктомии, предложив сохранять малую грудную мышцу и лимфатические узлы III уровня. В данном виде модифицированная радикальная мастэктомия выполняется до настоящего времени.
Под проведением модифицированной радикальной мастэктомии принято понимать выполнение тотальной мастэктомии, т.е. полное удаление тканей молочной железы, включая сосково-ареолярный комплекс. Кожный карман, а также собственная фасция большой грудной мышцы сохраняются для первичного укрытия раневого дефекта. Кроме того, выполняется диссекция подмышечных лимфатических узлов 1 и II уровней.
Остается непонятным, будет ли пересматриваться номенклатура после введения в стандарты оперативной техники диссекции пограничного лимфатического узла (Зоргиуса).
б) Техника хирургического вмешательства. Разрез кожи при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии ориентирован вокруг места локализации опухоли и сосково-ареолярного комплекса. Все более широкое использование мастэктомии с сохранением кожи, обычно в сочетании с первичной реконструктивной пластикой молочной железы, также привело к пересмотру некоторых аспектов, касающихся технических особенностей модифицированной радикальной мастэктомии (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). В редких случаях, когда не отмечается инфильтративного поражения кожи онкологическим процессом, выполнение периареолярного разреза позволяет сохранить кожный карман целиком.
Рисунок 2. Разрезы при мастэктомии с сохранением кожи в зависимости от локализации опухоли. В идеале выполняется разрез в форме эллипса вокруг соска - ареолярный комплекс и зона биопсии с сохранением кармана кожи:
а. Опухоль в верхнелатеральном квадранте.
б. Опухоль в верхнемедиальном квадранте (данный тип разреза является неблагоприятным, и по возможности рекомендуется искать альтернативу).
в. Опухоль в нижнемедиальном квадранте.
г. Разрез для выполнения симультанной мастопексии.
Необходимо убедиться в том, что резекция выполняется в пределах здоровых тканей.
При выполнении мастэктомии без запланированной реконструктивной пластики целесообразно выполнение резекции большей площади кожи с соском для достижения хорошего закрытия раневого дефекта.
Наиболее предпочтительным представляется выполнение поперечного или косого разреза из верхнелатерального края в нижнемедиальный. Резекция опухолей с высоким типом расположения в верхнемедиальной области молочной железы зачастую сопряжена со значительными техническими сложностями; послеоперационный рубец после выполнения вмешательства может размещаться в области ската молочной железы, что сопровождается неблагоприятными эстетическими результатами.
Целью вмешательства, в конечном итоге, является достижение контроля над прогрессированием местного онкологического процесса.
Рисунок 3. а. Выполняется разрез в форме диагонального эллипса вокруг сосково-ареолярного комплекса; осуществляется диссекция подкожной жировой клетчатки, вследствие чего обеспечивается доступ к передней стенке молочной железы.
Рисунок 3. б. Периферические проекции ткани молочной железы, а также перемычки связки Купера показаны с преувеличением, поскольку на данном уровне требуется выполнение полной резекции.
Рисунок 3. в. Выполнена диссекция всей железы, включая фасцию большой грудной мышцы.
Рисунок 3. г. Благодаря значительной растяжимости кожи в подмышечной ямке представляется возможным обеспечить достаточно хорошую визуализацию тканей в данной области. После пересечения поверхностно расположенной торакоэпигастральной вены (v. thoracoepigastrica) обеспечивается визуализация межреберно-плечевого нерва (n. intercostobrachialis). Торакодорсальные сосуды проходят в глубоких слоях, а латеральные грудные артерия и вена - в интерпекторальной области:
1. Торакоэпигастральная вена (v. thoracoepigastrica, «вена в зоне диссекции»)
2. Торакодорсальные артерия, нерв и вена
3. Межреберно-плечевые нервы (пп. intercostobrachiales)
При помощи захвата верхнего и нижнего лоскутов кожи кольцевидными цапками существенно облегчается выполнение подкожной диссекции железы (поддерживается достаточная упругость кожного покрова). Необходимо обеспечить удаление всей железистой ткани из подкожной жировой клетчатки. Наибольшие технические сложности обычно возникают в ходе подкожной диссекции и при экспозиции краев железы. Отделение железистой ткани от большой грудной мышцы, а также резекция собственной фасции большой грудной мышцы (с лимфатическими сосудами и лимфоузлами) являются менее сложными этапами оперативного вмешательства, поскольку все манипуляции выполняются в анатомически дифференцированном слое тканей.
Подкожная диссекция железистой ткани осуществляется по направлению от центра к периферии, соответственно, из второго межреберья в субмаммарную складку, а также от грудины по направлению к передней подмышечной линии. Затем выполняется диссекция железистой ткани от грудной стенки, а также от нижерасположенных мышц в направлении от медиального края к латеральному. Подкожная диссекция может осуществляться с использованием ножниц, тогда как отделение тканей молочной железы от грудной стенки, а также от нижерасположенных мышц целесообразнее выполнять при помощи скальпеля или электроножа.
Наиболее высокий риск возникновения кровотечений отмечается при выполнении манипуляций в зоне парастернальных артериальных перфорантных сосудов, а также в области поверхностно расположенных вен, идущих в диагональном направлении по верхнему полюсу молочной железы. Также необходимо быть аккуратным при выполнении диссекции в латеральных отделах молочной железы, поскольку при этом имеется достаточно высокий риск кровотечения из достаточно крупных артериальных сосудов, расположенных в данной области.
В ходе модифицированной радикальной мастэктомии выполняется классическое удаление структур подмышечной ямки единым блоком. Диссекция начинается с периферических отделов железистой ткани по латеральному краю большой грудной мышцы с переходом на жировую ткань в подмышечной ямке. Дальнейшая экспозиция анатомических структур осуществляется по принципам, описанным в отдельной статье на сайте (диссекция структур подмышечной ямки - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 4. Внешний вид области операции в ходе выполнения модифицированной радикальной мастэктомии:
а. Горизонтальный разрез в форме эллипса вокруг сосково-ареолярного комплекса при наличии достаточной площади кожи для закрытия раневого дефекта без натяжения.
Рисунок 4. Продолжение. б. Внешний вид молочной железы после резекции собственной фасции большой грудной мышцы.
Рисунок 4. Продолжение. в. Внешний вид латеральной грудной стенки после выполненной модифицированной радикальной мастэктомии с экспозицией латерального края большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы и подмышечной области.
Рисунок 5. а-г 44-летняя женщина с карциномой из протокового эпителия 1,3 см в диаметре. Выявление интрадуктального компонента; с учетом всех обстоятельств (неблагоприятные взаимоотношения между молочной железой и размерами опухоли) было принято решение о мастэктомии (пациентка отказалась от выполнения реконструктивной пластики).
Диссекция пограничного лимфатического узла (лимфатический узел Зоргиуса) может быть выполнена при помощи разреза по послеоперационному рубцу после мастэктомии. После обнажения преаксиллярной жировой клетчатки осуществляется удаление пораженных лимфатических узлов (выявляются на основании результатов гамма-теста).
Интраоперационная инфильтрация тканей тумесцентным раствором позволяет минимизировать кровоточивость в ходе диссекции. Тем не менее, при выполнении данной манипуляции необходимо следить за тем, чтобы зона инфильтрации не доходила до места локализации опухолевой ткани. Помимо всего прочего, у пациентов, находящихся в группе повышенного риска (курильщики, лица с сахарным диабетом, а также лица с небольшой толщиной подкожной жировой клетчатки), необходимо добиться снижения концентраций адреналина в плазме крови для того, чтобы избежать некроза кожи.
Функциональные нарушения в послеоперационном периоде после выполненной модифицированной радикальной мастэктомии (ограничение объема движений в плечевом суставе, хронический болевой синдром вследствие недостаточного количества мягких тканей) на сегодняшний день встречаются существенно реже. Как бы то ни было, выполненная мастэктомия приводит к появлению заметной деформации грудной стенки, что может сопровождаться сильной психологической травмой (иногда даже более выраженной, чем физическая травма). Необходимо в полной мере информировать женщин относительно возможности выполнения первичной ранней реконструктивной пластики молочной железы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
