Советы мониторингу и пульс-оксиметрии у пациентов в хирургии
1. Принцип работы пульс-оксиметра?
В крови взрослых людей циркулируют 4 типа гемоглобина, которые обладают различным спектром свегопоглощеиия:
• Восстановленный гемоглобин (RHb)
• Оксигемоглобин (HbО2)
• Метгемоглобин (Met Hb)
• Карбоксигемоглобин (СО Hb)
Современные пульс-оксиметры излучают свет 2 длин волн: красные (длина волны 680 нм) и инфракрасные (длина волны 940 нм). Эти волны позволяют наиболее точно дифференцировать HbО2 и RHb. В принципе работы пульс-оксиметра лежит оптическая плетизмография, что позволяет измерять насыщение гемоглобина кислородом только во время пульсации артерии.
2. Какова точность пульс-оксиметрии?
Метод высокоточен, если гемоглобин составляет 70-95%.
3. Насколько точно можно определить "на глаз", что артериальная кровь недостаточно оксигенирована?
Не очень точно. Пульс-оксиметрию следовало бы считать пятым по значимости параметром жизнедеятельности.
4. Как пульс-оксиметр реагирует на патологические формы гемоглобина?
При отравлении угарным газом или цианидами нульс-оксиметр воспринимает патологические соединения гемоглобина как комбинацию HbО2 и RHb. Это приводит к завышению показателей насыщения кислородом. При метгемоглобинемии пульс-оксиметр занижает показатели насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови.
5. Могут ли еще какие-нибудь внешние факторы или клинические состояния приводить к неточным показаниям пульс-оксиметра?
Достоверность пульсовой оксиметрии зависит от наполнения пульса и качества светопередачи. Поэтому неточность показателей наблюдается при гипотензии (имеется в виду артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.), гипотермии (ниже 35°С), сосудистых заболеваниях (плохая периферическая перфузия) и вазопрессорной терапии (вазоконстрикция). Кроме того, ошибки в передаче сигнала вызывают яркие лампочки, внутривенные контрастные вещества, лак на ногтях и активные движения.
6. Какова взаимосвязь между насыщением оксигемоглобина кислородом (SaО2) и парциальным давлением кислорода (РаО2)?
Для правильного использования пульс-оксиметрии необходимо вспомнить кривую диссоциации оксигемоглобина. Отклонение кривой в правую сторону (понижение сродства Hb к О2) способствует более быстрому отсоединению кислорода па уровне тканей. Повышение температуры, повышение РаСО2, повышение 2,3-ДФГ (дифосфорглицерат) и повышение концентрации ионов водорода (все “повышаются”) вызывают отклонение кривой вправо. Однако, когда РаО2 превышает 100 мм рт. ст., кривая практически становится прямой. Следовательно, значительное снижение РаО2 может произойти без видимых изменений SaО2.
7. Каковы показания к непрерывной пульс-оксиметрии?
В палатах интенсивной терапии пульс-оксиметрия должна быть включена в стандартный мониторинг. Пульс-оксиметрия является уникально ценным методом наблюдения за больным во время транспортировки, при отключении от респиратора и существенных изменениях параметров вентиляции. Кроме того, непрерывная пульс-оксиметрия используется для мониторинга за тяжелыми больными, находящимися вне БИТ (приемное отделение, рентгеновский кабинет).
8. Как проводится непрерывная оксиметрия смешанной венозной крови?
В основе оксиметрии смешанной венозной крови лежит отраженная спектрофотометрия. Узкий спектр света посылается через фиброоптический пучок на верхушку катетера к потоку крови и отражается другим фиброоптическим пучком па фотодетектор. Последний определяет относительное поглощение света. Затем микропроцессор рассчитывает насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (SvО2).
9. Назовите нормальные значения насыщения О2 смешанной венозной крови?
Нормальное парциальное давление О2 в смешанной венозной крови (PvО2) составляет 40 мм рт. ст. В стандартных условиях этот показатель соответствует 75% SvО2, то есть крутому подъему кривой диссоциации гемоглобина. Таким образом, 3/4 О2, поступающего из аорты (DО2), возвращается в правые отделы сердца.
10. Как с помощью катетеризации легочной артерии определить количество поступающего к тканям и поглощаемого кислорода?
Уравнение Фика выражает отношение между общей доставкой кислорода (ДО2) и объемом кислорода, потребленного тканями (ПО2):
ПО2 = СО х (СаО2 - CvО2),
где СаО2 — концентрация кислорода в артериальной крови; CvО2 — концентрация кислорода в смешанной венозной крови и СО — сердечный выброс. Доставленный кислород определяется следующим уравнением:
ДО2 = СаО2 х СО,
где СаО2 = (1,36 х [концентрация гемоглобина] х [сатурация кислорода в артериальной крови] + РаО2 х 0, 003), a CvО2 = (1,36 х [концентрация гемоглобина] х [сатурация кислорода в венозной крови] + РаО2 х 0,003).
11. Опишите 4 главные причины внезапного падения SvО2?
Стабильно нормальные показатели SvО2 придают уверенности в сбалансированности процессов доставки и поглощения кислорода. В то же время внезапное падение SvО2 предупреждает о (1) низком сердечном выбросе; (2) ненасыщенности кислородом артериальной крови; (3) снижении гемоглобина или (4) повышенном поглощении кислорода тканями.
12. Почему SvО2 повышается в условиях общей анестезии и при септическом шоке?
Общая анестезия снижает метаболические потребности организма. Поэтому поглощение кислорода тканями сокращается, a SvО2 повышается. При сепсисе наблюдается значительное шунтирование крови на периферии, высокий сердечный выброс и слабое поглощение кислорода тканями. Все это способствует повышению SvО2.
13. Каковы преимущества непрерывного мониторинга сатурации кислорода в венозной крови?
SvО2 является быстрым показателем обратной связи между проводимым лечением и динамикой заболевания. Однако мониторинг динамики SvО2 имеет более важное значение по сравнению с абсолютными значениями SvО2. Верхушка катетера может покрываться тканевыми белками, и катетер нужно калибровать каждые 12-24 часа.
14. Имеются ли недостатки у компьютерного мониторинга гемодинамики?
Да. Даже в тех случаях, когда компьютер выдает ошибочные значения, мы склонны доверять ему. Показатели гемодинамики представляют собой целое созвездие параметров: сердечный выброс, PaО2, SvО2, диурез, концентрацию лактата в крови и температуру большого пальца стоны.
15. Что такое двойная оксиметрия?
Двойная оксиметрия заключается в одновременном мониторинге насыщения гемоглобина кислородом в артериальной (SaО2) и венозной (SvО2) крови. Это позволяет непрерывно получать текущую информацию о функционировании легких, транспортировке и поглощении кислорода. Двойная оксиметрия особенно важна для подбора оптимальной величины положительного давления в конце выдоха.
16. Что такое чрескожный мониторинг оксигенации?
Чрескожный мониторинг оксигенации — это метод непрерывной регистрации РО2 в коже (РчкО2), которое не всегда равно РО2 в артерии. В 1975 году Ban Дюзи обнаружил, что жировой компонент рогового слоя кожи при повышении температуры плавится, и диффузия газов увеличивается в 1000 раз. Следовательно, электрод РчкО2 должен нагреть кожу до 44-45°С. При повышении температуры поток крови через кожу также усиливается, и капиллярная кровь “артериализируется”. Тем не менее результаты пульс-оксиметрии и чрескожного мониторинга оксигенации интерпретируются одинаково.
17. Если кожа под датчиком артериализирована, почему РачкО2 не равно РаО2?
Четыре фактора способствуют различию РчкО2 и РаО2 (1) сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина при нагревании; (2) различная проницаемость кожи для кислорода; (3) потребление кислорода самой кожей; и (4) поток крови через кожу. Поскольку факторы 1 и 3 противоположно направлены, взаимосвязь между РчкО2 и РаО2 является линейной и зависит только от проницаемости кожи для кислорода и от тока крови через кожу.
18. Что такое кислородная задолженность?
Кислородная задолженность — это совокупная разница между потреблением кислорода в стандартных условиях и при любом патологическом процессе. Другими словами, кислородная задолженность — это количество кислорода, необходимого клеткам для компенсации разницы между доставкой кислорода к тканям и потребностях в нем.
19. Как лечить гипоксию?
При выявлении гипоксии больному немедленно подается дополнительный кислород. Все интубироваиные больные сразу переводятся на ручную вентиляцию легких мешком Амбу. Порванная манжетка эндотрахеальной трубки говорит сама за себя, в то время как ощущение “сопротивления” мешка при ручной вентиляции может возникать по многим причинам: механическая обструкция дыхательных путей, бронхоспазм или напряженный пневмоторакс. Об обструкции эндотрахеальной трубки свидетельствует невозможность проведения через нее аспирационного катетера. Если обструкция не устраняется после изменения положения головы или после сдутия манжетки, эндотрахеальную трубку нужно немедленно заменить. Если при вентиляции мешком Амбу возникают затруднения, по данные за механическую обструкцию воздушных путей отсутствуют, необходимо провести срочное исследование грудной клетки для исключения напряженного пневмоторакса. Необходимо проверить исправность механического респиратора и герметичность дыхательного контура. Для подтверждения факта гипоксии и исключения возможной гиповентиляции определяются газы артериальной крови.
Вторым этапом проводится рентгенографическое исследование грудной клетки передвижным аппаратом, анализ последних назначений лекарственных препаратов и проведенных лечебных процедур (например, санация воздушных путей, изменение положения тела, медсестринские процедуры), а также изменений в клиническом состоянии. В большинстве своем острая гипоксия в палатах интенсивной терапии случается по механическим причинам, которые легко обнаружить и устранить. Например, отсоединение от системы подачи кислорода или скопление слизи, которую необходимо отсосать.
20. Больной был доставлен в больницу после автомобильной аварии. Через 4 часа после диагностической лапаратомии медицинская сестра сообщила, что параметры жизнедеятельности (пульс, температура, частота дыхания, артериальное давление), диурез и показатели транспорта кислорода у него в норме. Существует ли по-прежнему опасность для жизни больного?
Программа реанимации при тяжелой травме (ATLSP) определяет шок как нарушение кровообращения, которое приводит к неадекватной перфузии внутренних органов и недостаточной оксигенации тканей. Это определение абсолютно понятно для декомпенсированного шока. Однако после тяжелых травматических повреждений больные редко переходят из декомпенсированного шока в нормальное физиологическое состояние без признаков продолжающегося субоптимального снижения перфузии тканей. Такие признаки наблюдаются у 85% больных с нормальными АД, ЧСС и диурезом. Оценка эффективности кровоснабжения жизненно важных органов, основанная на нормальных показателях транспорта кислорода, бесполезна, так как не говорит ничего о перераспределении крови к жизненно важным органам и адекватном потреблении О2 клетками. Чтобы полностью компенсировать задолженность по кислороду у больных в группе высокого риска, изменчивые показатели транспорта кислорода должны быть подкреплены одновременным мониторингом косвенных показателей перфузии: концентрация лактата, дефицита оснований и PH слизистой желудка.
21. Являются ли повышенные показатели транспорта кислорода (ДО2, ПО2, сердечный индекс) критериями успешной реанимации?
Да, но этот вопрос не закрыт. Показателями повышенного транспорта кислорода считаются: сердечный индекс = 4,5 л/мип/м2, индекс доставки кислорода > 600 мл/мин/м2 и индекс потребления кислорода > 170 мл/мин/м2. На основании клинического опыта, большинство молодых (а значит, здоровых) пациентов достигают этих показателей при небольшой дополнительной помощи. С другой стороны, у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящихся в группе повышенного риска, усиление транспорта кислорода может привести к увеличению летальности. Целью основных реанимационных мероприятий является возврат накопленного "кислородного долга". Хотя окончательное воздействие форсированного транспорта кислорода неизвестно, в целом задача ясна. Больного нужно согреть, выбрать оптимальные параметры искусственной вентиляции легких, обеспечить адекватную седацию, обезболить и поддерживать адекватный объем циркулирующей крови.
22. Существуют ли специфические показатели адекватного кровообращения?
Электрокардиография и диурез позволяют оцепить перфузию сердца и почек, соответственно. Кровоснабжение головного мозга можно считать адекватным, если больной говорит вам: “... я помню, сколько придурков набросились на меня... ”. Желудочная тонометрия — это метод оценки кровообращения в органах брюшной полости (висцеральной перфузии). Висцеральная гиперперфузия развивается уже на начальных стадиях шока и может предшествовать изменению общих гемодинамических показателей, показателей транспорта кислорода и кислотно-щелочного состояния.
23. Как выполняется желудочная тонометрия?
Желудочная топометрия осуществляется при помощи назогастральпого зонда, к концу которого прикреплен баллон, проницаемый для СО2. Через некоторое время РСО2 слизистой желудка уравновешивается с РСО2 физиологического раствора в баллоне. Спустя 60 минут после установки баллона определяют РСО2 наполняющего его физраствора; полученное значение принимают за РСО2 слизистой желудка. Для определения концентрации бикарбоната | НСО3-] исследуются газы артериальной крови. Затем pH слизистой желудка рассчитывается по формуле Гендерсона-Гассельбаха:
pHi = 6,1 + Ig ([НСО3-] в артерии/(РСО2 физиологического раствора x 0,03)).
В норме pHi приблизительно составляет 7,38 (7,35 — 7,41). Доказано, что если у тяжелых больных удается предупредить отклонения pHi и удержать его значения на цифрах выше 7,32 в первые 24 часов от начала заболевания, то это улучшает прогноз выживаемости.
