1. Что является основной причиной стеноза митрального клапана?
Почти всегда причиной стеноза митрального клапана является ревматическая атака. Симптомы митрального стеноза обычно не проявляются по меньшей мере в течение 10 лет после острой ревматической атаки. В большинстве случаев они появляются на четвертом или пятом десятке лет жизни.
2. Каковы редкие причины митрального стеноза?
К редким причинам относятся системный волчаночный эритематоз, злокачественный карциноид и ревматоидный артрит. Врожденный митральный стеноз является редким заболеванием, проявляющимся в младенческом или раннем детском возрасте, и почти всегда сопровождается другими аномалиями.
3. С какой опухолью сердца нужно дифференцировать митральный стеноз?
С миксомой левого предсердия.
4. Кто чаще страдает митральным стенозом: мужчины или женщины?
Женщины (соотношение мужчин и женщин: 2:3).
5. Что такое синдром Лютамбаше (Lutembacher)?
Это митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки.
6. Что такое формула Горлина (Gorlin)?
Это формула выражает отношение поперечного градиента клапана к скорости кровотока в клапане. Она позволяет вычислить поперечную площадь клапана. В упрощенном виде формула Горлина выглядит так:
7. Каков нормальный размер митрального клапана?
Поперечная площадь митрального клапана в норме составляет 4-6 см2. При легком митральном стенозе она составляет менее 2 см2, а при тяжелом — менее 1 см2.
8. В какую фазу сердечного цикла кровь в норме проходит через митральный клапан?
В диастолу.
9. Каков патофизиологический механизм митрального стеноза?
По мере сужения митрального клапана требуется все более высокий градиент давления для перемещения крови из левого предсердия в левый желудочек; давление в левом предсердии прогрессивно увеличивается. Повышенное давление в левом предсердии ретроградно передается в легочные вены и капилляры и, в конечном итоге, в легочные артерии.
При повышении давления в левом предсердии приблизительно до 25 мм рт. ст., давление в легочных капиллярах повышается настолько, что развивается отек легких.
Например, чтобы поддержать адекватное давление наполнения левого желудочка при площади митрального клапана 1-2 см2, требуется градиент давления в 20 мм рт. ст. Нормальное конечно-диастолическое давление в левом желудочке в 5 мм рт. ст. вызывает давление в левом предсердии 25 мм рт. ст. Давление в левом предсердии повышается, если возрастает скорость кровотока через клапан (повышенный сердечный выброс).
Следовательно, при увеличении сердечного выброса на фоне митрального стеноза, давление в левом предсердии прогрессивно возрастает, что способствует развитию отека легких. Субъективным симптомом является одышка.
10. Какие гемодинамические изменения способствуют проявлению симптомов митрального стеноза?
а) Тахикардия. Поскольку кровь проходит через митральный клапан во время диастолы, любой фактор, сокращающий продолжительность диастолы (тахикардия), означает, что у крови меньше времени для прохождения через стенозированный клапан.
б) Исчезновение предсердного импульса. Для прохождения крови через стенозированный клапан требуется градиент давления, и пресистолическое сокращение предсердия дает приблизительно 30% необходимого градиента. Исчезновение предсердного импульса означает снижение давления в левом предсердии, способного протолкнуть кровь в левый желудочек. В любой ситуации кровь возвращается в левое предсердие, повышая давление в нем.
11. Каков первый симптом митрального стеноза?
Это — одышка, первоначально возникающая при двух состояниях:
а) Физическое напряжение. Повышение давления в левом предсердии происходит вследствие увеличения потока крови через стенозированный клапан за меньшее количество времени (более высокий сердечный выброс и более короткая диастола в сочетании с тахикардией).
б) Мерцательная аритмия. Со временем повышенное давление в левом предсердии растягивает его, и у больного развивается мерцательная аритмия. С исчезновением предсердного импульса и с тахикардической реакцией желудочка па мерцание предсердий, давление в левом предсердии повышается.
Выраженный застой в легочных венах может вызвать кровохарканье. Осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. При инфицировании деформированного клапана может развиться эндокардит. Легочная гипертензия часто развивается в результате:
(1) ретроградного распространения повышенного давления из левого предсердия;
(2) рефлекторной легочной вазоконстрикции при растяжении левого предсердия;
(3) гипертрофии легочных артерий, ведущей к перестройке сосудистой сети легких.
13. В каких случаях при митральном стенозе показана антикоагулянтная терапия?
При мерцательной аритмии. В мерцающих предсердиях создаются условия к образованию сгустков, особенно в ушке левого предсердия. Без антикоагулянтов риск тромбоэмболии возрастает, как минимум, па 20%. Эмболы могут выбрасываться в любом направлении, но в 50% случаев они попадают в мозг. Эмболия коронарной артерии может вызвать инфаркт миокарда.
При аускультации можно услышать щелчок открытия митрального клапана После него следует низкий диастолический шум, лучше всего различимый на верхушке левого желудочка.
15. Как подтверждается диагноз?
При помощи допплер-эхокардиографии, способной определить степень тяжести митрального стеноза.
16. Какие лекарственные препараты применяются при митральном стенозе?
• Бета-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) замедляют скорость желудочковых сокращений примерно до 50-70 ударов в мин.
• Дигоксин замедляет скорость желудочковых сокращений у больных с мерцательной аритмией. Назначается дополнительно к бета-адрепоблокаторам и не влияет па частоту сердечных сокращений при отсутствии мерцательной аритмии.
• Диуретики (фуросемид) в значительной степени облегчают состояние при отеке легких.
• Кумадин (Coumadin) может использоваться у больных с мерцательной аритмией.
17. Как протекает митральный стеноз без лечения?
До начала широкого применения операций на митральном клапане около 50% больных умирали в течение 10 лет после диагностики митрального стеноза.
18. Каковы показания к хирургическому вмешательству при митральном стенозе?
Хирургическое вмешательство показано при наличии симптомов умеренного или тяжелого митрального стеноза. Даже если лекарственная терапия уменьшает эти симптомы, заболевание может быстро прогрессировать, повышая оперативный риск.
19. Какие виды операций применяются для лечения митрального стеноза?
Баллонная вальвулопластика, хирургическая митральная комиссуротомия и протезирование митрального клапана.
20. В каких случаях показана баллонная митральная комиссуротомия?
Баллонная комиссуротомия показана при отсутствии кальцификации кольца или створок митрального клапана, а также регургитации крови (недостаточности митрального клапана) и небольшом или полном отсутствии стеноза или сращения сухожильных хорд клапана. Эти факторы обычно выявляются при эхокардиографии. При соответствующем отборе больных баллонная митральная комиссуротомия считается методом выбора во многих кардиологических центрах.
21. Каковы достоинства и недостатки баллонной комиссуротомии митрального клапана?
Баллонная комиссуротомия представляет собой альтернативу хирургической комиссуротомии и потенциально способна снизить количество осложнений. Летальность при этой процедуре составляет 4%. Осложнения включают инсульт (3%), разрыв сердца (4%), тяжелую недостаточность митрального клапана, требующую хирургического вмешательства (2%), и стойкий дефект межпредсердной перегородки (20%).
Необходимость в повторной операции на клапане возникает приблизительно у 10% больных в течение 5 лет.
22. В чем заключаются положительные и отрицательные стороны открытой хирургической комиссуротомии митрального клапана?
Митральная комиссуротомия — превосходная операция, позволяющая точно выполнить пластику клапана под визуальным контролем. Она позволяет устранить стеноз всех участков клапана, удалить тромб из левого предсердия и зашить ушко. У 30% больных с митральным стенозом одновременно наблюдаются некоторые элементы недостаточности митрального клапана, которые могут быть устранены одновременно с комиссуротомией при помощи кольцевой пластики.
Летальность при митральной комиссуротомии составляет 0-2%, а количество рецидивов — 2% в год.
23. Каковы достоинства и недостатки протезирования митрального клапана?
Достоинство протезирования митрального клапана состоит в полном устранении стеноза. Однако эта операция сопровождается высоким риском летальности (6%). После протезирования митрального клапана больной подвержен всем факторам риска, характерным для искусственных клапанов, включая эндокардит, тромбоэмболию и кровотечения в результате антикоагулянтной терапии. Если во время операции возникает необходимость в удалении всего митрального клапана, функция левого желудочка может надолго ухудшиться.
