Операцию можно выполнить либо через срединную, либо двустороннюю подрёберную лапаротомию. После проникновения в брюшную полость хирург входит в сальниковую сумку, отделяя сальник от поперечной ободочной кишки.
Весь хвост, тело и шейку железы можно обнажить и пальпировать через малый сальник, определяя при этом распространённость заболевания. После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы.
Если хирург чувствует, что головка и крючковидный отросток поджелудочной железы относительно нормальны, а основные поражения располагаются в теле и хвосте железы, тогда он может приступить к выполнению дистальной панкреатэктомии в объёме 85% органа. Обычно операцию начинают с отделения шейки поджелудочной железы от верхней брыжеечной и воротной вен и обведения этих сосудов малым дренажем Пенроуза.
Ранняя идентификация этих важных сосудистых структур помогает предупредить их ранения при дальнейшей мобилизации головки и хвоста поджелудочной железы. После этого мобилизуют нижний край поджелудочной железы от её шейки до хвоста.
Следующий этап операции — мобилизация селезёнки из забрюшинного пространства. Связки между нижним полюсом селезёнки и сальником, а также селезёночным углом толстой кишки пересекают между двумя зажимами и перевязывают шёлком № 2/0. В дальнейшем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и лигируют шёлком № 2/0. Между зажимами Рейнхоффа пересекают короткие сосуды желудка и перевязывают их шёлком № 3/0.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену и место её слияния с селезёночной веной. Нижняя брыжеечная вена часто впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную, а не в селезёночную вену. Если она соединяется с селезёночной веной, следует попытаться сохранить её. Если при этом возникают трудности, нижнюю брыжеечную вену можно беспрепятственно пережать, пересечь и перевязать.
Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы из забрюшинного пространства, идентифицируют селезёночную артерию в том месте, где она отходит от чревного ствола. Хирург должен быть уверен в том, что он обнаружил именно селезёночную артерию. Ответвление печёночной артерии от чревного ствола нередко более выступающее, его лучше видно и легче пропальпировать, чем селезёночную артерию.
Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он нашёл именно селезёночную, а не печёночную артерию. На селезёночную артерию накладывают зажимы, а затем пересекают и перевязывают с прошиванием. Если селезёночная вена затромбировалась вследствие хронического панкреатита, некоторые хирурги предпочитают находить селезёночную артерию в самом начале операции, до мобилизации селезёнки из забрюшинного пространства. Если хирург сначала выделит селезёночную артерию у верхнего края тела поджелудочной железы и обведёт её сосудистой тесёмкой, то при осложнении кровотечением последующей мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы селезёночную артерию можно будет перевязать.
Заднюю поверхность тела железы продолжают мобилизовать из забрюшинного пространства до тех пор, пока не будет хорошо видно место слияния нижней брыжеечной и селезёночной вен. В этой точке селезёночную вену отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, в дистальном направлении до места её слияния с нижней брыжеечной веной и затем трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют. Дистальную часть селезёночной вены следует сохранить и осторожно отделить от задней поверхности поджелудочной железы Большую часть этой препаровки можно сделать тупым способом.
Однако существуют небольшие вены, идущие от поджелудочной железы к селезёночной вене, их следует идентифицировать, перевязать и пересечь. Вновь подчеркнём, что при трудности этой диссекции допустимо пережать, пересечь и перевязать нижнюю брыжеечную вену и оставить селезёночную вену на тыле поджелудочной железы до места её слияния с верхней брыжеечной веной.
Когда тело и шейка поджелудочной железы будут полностью мобилизованы, чётко идентифицируют место соединения селезёночной и верхней брыжеечной вен. Если селезёночная вена не была перевязана ранее, её лигируют на этом этапе. До пересечения шейки поджелудочной железы накладывают ряд горизонтальных матрацных швов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, проходящий через проксимальную часть шейки железы.
Хирург должен стараться завязывать эти швы достаточно туго, чтобы обеспечить гемостаз, но не чрезмерно сильно, чтобы они не прорезали паренхиму железы. Если орган в этой области заметно фиброзирован, эти швы затянуть не сложно. Однако при относительно нормальной ткани железы завязывать лигатуры нужно очень осторожно.
Когда будет завязан весь ряд швов, пересекают электроножом шейку железы. Если в остающейся части железы можно найти панкреатический проток, его нужно перевязать нитью. Особые усилия следует приложить к тому, чтобы лигировать проток отдельно от ткани железы. Это один из факторов, значительно уменьшающих вероятность образования панкреатических свищей после операции. Второй ряд синтетических рассасывающихся швов нитями № 3/0 накладывают в форме восьмёрок на конец поджелудочной железы. К резекционной поверхности культи поджелудочной железы подводят два дренажа из силиконового пластика, присоединённых к закрытой аспирационной системе.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
