Несомненно, клинико-метаболические проявления белково-энергетической недостаточности зависят от длительности развития патологии (неотложная ситуация, требующая экстренных действий; возможность отстроченных вмешательств; ранний послеоперационный период; плановая коррекция при длительно существующих нозологиях или последствиях оперативного лечения), особенностей ее патогенеза и степени выраженности возникших расстройств (степени тяжести).
Трудности восполнения белково-энергетических затрат в критических ситуациях связаны с наложением факторов стресс-реакции, известными особенностями регуляции гомеостаза в условиях острой агрессии, когда не успевают развиться в достаточной степени адаптивные перестройки, и организм теряет значительное количество белковых калорий, организуя метаболизм по схемам, характерным для неотложных состояний (Т. Экзарку, Г.А. Рябов, B.G. Atalay, С. Yagmur, T.Z. Nursal, H. Atalay, T. Noyan, C.F. EstHvariz, D.P. Griffith, M. Luo и соавт. и др.).
У пациентов с длительно существующей хирургической патологией (онкологические пациенты, больные со стенозами на почве болезни Крона, Рубцовыми стриктурами пищевода и выходного отдела желудка язвенного генеза и др.) и с последствиями хирургических вмешательств (постгастррезекционными синдромами, синдромом короткой кишки, постхолецистэктомическим синдромом, последствиями резекций поджелудочной железы и др.), несмотря на приспособительные изменения, в зависимости от генеза заболевания прослеживается специфика клинических проявлений белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности на фоне основного заболевания.
Ведущие общие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:
а) синдром прогрессирующей потери массы тела;
б) астеновегетативный синдром;
в) стойкое снижение работоспособности;
г) синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
д) морфофункциональные изменения органов пищеварения;
е) циркуляторная гипоксия органов и тканей;
ж) иммунодефициты;
з) полигиповитаминозы.
В соответствии с этим в настоящее время для диагностики проявления нарушений белково-энергетического гомеостаза предложено достаточно много методов:
- соматометрические — по ИМТ, измерение окружностей и кожно-жировых складок, ПСЖО и др.;
- лабораторные — с учетом параметров изменения альбумина, трансферрина, транстиретина, ретинолсвязывающего белка, лимфоцитов, реактивности на антигены, ПБП, КРИ, азотистого баланса;
- методы расчета дефицитов — циркулирующих белка и электролитов, массы тела и др.;
- методы определения потребностей в протеине и энергиюнесущих компонентах, определения состава тела, пробы с физической нагрузкой, морфологические методики, методы оценки состояния органов, лимитирующих белково-энергетический гомеостаз и др.
Структура инфузионно-алиментационного диагноза:
1) степень дизгидрии;
2) волемический диагноз с учетом ОЦК, гематокрита и КЩС;
3) степень выраженности электролитных нарушений;
4) расчетные данные дефицитов КЦБ, КЦГ и основных электролитов;
5) оценка трофологической недостаточности (биомаркеры пищевого статуса и оценка степени недостаточности питания);
6) потребности организма в белке и энергиюнесущих компонентах;
7) определение состояния лимитирующих органов;
8) оценка микробиоты кишечника (по КЖК).
Характеристика каждой из позиций этого синдромного по сути диагноза приведена во многих руководствах (А.С.Ермолов, М.М.Абакумов, Б.С.Брискин, Л.Н. Костюченко, С.Н. Пузин и др.).
Следует отметить, что использование антропометрической оценки у пациентов старческого возраста имеет особенности: при выраженном кифозе позвоночника при расчете ИМТ рост измеряют как расстояние от пяточной поверхности большого пальца ноги до грудинного угла — demispan.
При этом для оценки степени тяжести состояния пациента (в т.ч. с выраженной трофологической недостаточностью) наиболее часто применяются традиционные шкалы АРАСН-П или APACH-III и SAPS.
При этом необходимо помнить, что:
а) расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением должен осуществляться на рекомендуемую, а у пациентов с гипотрофией — на фактическую массу тела;
б) субстратное обеспечение больных не должно превышать возможности ассимиляции нутриентов организмом (по данным контроля за метаболическим ответом организма);
в) при критических состояниях алиментация должна осуществляться преимущественно на уровне основного обмена при обеспечении суточной потребности в витаминах и микроэлементах.
Мероприятия нутриционной поддержки оформляются соответствующим протоколом (консультацией нутрициолога), где должно быть отражено:
1) метаболическая диагностика;
2) показания для нутритивной коррекции;
3) сроки начала (ранняя нутритивная поддержка, отсроченная, поздняя);
4) что вводить;
5) каким образом (путь введения) вводить;
6) как вводить (болюсное, одноразовое или длительное непрерывное введение);
7) количество и скорость введения сред;
8) необходимый мониторинг.
При этом алиментационно-волимический диагноз позволяет обосновать нутриционную поддержку с основными мероприятиями (устранение гипоксии, коррекция гиповолемии, обеспечения оптимальной гемодинамики, детоксикация, купирование болевого синдрома) и мероприятиями местного значения (декомпрессия желудка и кишечника, кишечный лаваж и энтеросорбция, поддержание моторики,обеспечение регенераторной трофики и барьерной функции слизистой кишечника, комбинацию с фармонутриентами (глутамин, омега-3-жирные кислоты, антигипоксанты, антиоксиданты) и фармпрепарата ми, сохранение нормального кишечного микробиоценоза — применение биотиков).
