Различают окклюзионную и неокклюзионную мезентериальную ишемию. Окклюзионный тромбоз. Наиболее частой причиной острой абдоминальной ишемии, по нашим данным, у 72% больных пожилого и старческого возраста служит тромбоз устья верхней брыжеечной артерии на месте ее сужения. У 16% отмечается тромбоз кишечных сегментарных ветвей верхней брыжеечной артерии, вызывая сегментарную гангрену тонкой кишки. У 6% отмечен венозный тромбоз (3% сегментарный, 3% тотальный). У остальных 4% имелся сочетанный и артериальный и венозный тромбоз.
Неокклюзионная мезентериальная ишемия встречается в 20—30% из случаев острой ишемии кишечника, и при этом виде нарушения кровотока летальность достигает 50%.
В основе такого поражения лежит гипоперфузия стенки кишечника, причины которой могут быть различными. Одной из основных причин неокклюзионной ишемии кишечника считают ангиоспазм на уровне артериол, который, как правило, сопровождается спазмом вен, замедлением кровотока в них и, если имеется состояние гиперкоагуляции, то возникает так называемый пристеночный тромбоз. Ангиоспазм возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с развитием ее недостаточности, при низком сердечном выбросе.
Диагностика неокклюзионного тромбоза основывается на магнитно-ядерном резонансе, спиральной КТ с контрастирующим веществом, при котором диагноз неокклюзионного тромбоза устанавливается в 90%, однако в неотложной абдоминальной хирургии эти методы диагностики широко не используются. При ранней диагностике таких изменений рекомендуют внутриартериальное введение вазодилататоров в течение нескольких дней, а также раннее применение антикоагулянтов, и в дальнейшем оперативное лечение может не потребоваться.
Клиническая картина и течение острого нарушения мезентериального кровообращения вариабельны и зависят от вида, уровня, быстроты окклюзии и начала появления симптомов заболевания. Основной симптом при острой ишемии — боль в животе. Характер боли может быть от умеренно выраженной, медленно нарастающей до внезапной и сильной.
Признаки острого живота: вздутие, напряжение, лихорадка, рвота, гипотензия встречается, но уже при поздних стадиях. Течение заболевания обусловлено временем появления.
При окклюзии сосудов брыжейки выделяют 3 стадии заболевания:
1-я — стадия ишемии, которая начинается сразу же после возникновения окклюзии и продолжается от 6 до 12 часов.
2-я — стадия инфаркта, 12—48 часов.
3-я — стадия перитонита.
У лиц старше 60 лет нередко заболеванию предшествуют различной выраженности приступы «брюшной жабы»: периодически появляющиеся боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, потеря в массе тела. Боли связаны с приемом пищи, и больные стараются не есть.
Общее состояние больных уже при поступлении, как правило, тяжелое и обусловлено заболеванием, на фоне которого развивалось нарушение мезентериального кровообращения, гемодинамическими нарушениями, коллапсом, а в стадии некроза кишки — перитонитом и интоксикацией.
Общий вид и поведение больного характерны для тяжело страдающего: бледность кожных покровов с землисто-серым оттенком, липкий пот, акроцианоз. Поведение беспокойное, больной может метаться, менять положение тела, стонет и даже кричит от болей. При прогрессировании заболевания состояние ухудшается, больной становится менее активным, утихает, принимает вынужденное положение на спине или на боку с подтянутыми к животу конечностями.
Осмотр больного начинают с языка. У больного с мезентериальным тромбозом в начале заболевания язык мал отмененный, по мере прогрессирования заболевания с развитием перитонита и интоксикации язык становится сухим, покрывается налетом.
Пульс изменяется соответственно клинической картине. При остром начале заболевания пульс становится частым, слабого наполнения.
Артериальное давление при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов в самом начале заболевания повышенное, что является характерным, и быстро снижается при развитии заболевания. Повышение артериального давления объясняется спазмом сосудов кишечника, который рефлекторно распространяется на всю артериальную систему.
Изменения температуры тела не имеют закономерности. В начале заболевания температура тела в пределах нормы, если нет причин для ее повышения (гнойные заболевания, тромбофлебиты и др.). При развитии интоксикации и перитонита температура может быть ниже нормы.
Объективные данные при осмотре живота зависят от стадии заболевания. В начальном периоде конфигурация живота обычно не изменена, живот в дыхании участвует. При развитии патологического процесса появляется вздутие, которое постепенно прогрессирует. При закупорке сосудов брыжейки характерно умеренное вздутие, без заметной перистальтики.
При пальпации живота болезненность возникает до развития воспалительных изменений в брюшной полости.
Как правило, в начале заболевания определяется мягкая, малоболезненная брюшная стенка, без напряжения мышц, что не соответствует общему состоянию больного, который страдает от невыносимых болей в животе. Через несколько часов появляется резкая болезненность по всему животу, но наиболее выраженная в месте пораженной кишки, и напряжение мышц передней брюшной стенки. В стадии развивавшегося перитонита имеется выраженная болезненность по всему животу и положительные симптомы разлитого перитонита.
Исследование прямой кишки может дать ценные сведения для диагностики нарушения кровоснабжения кишечника. При пальцевом исследовании на перчатке можно обнаружить кровь, нависание стенки кишки в дугласовом пространстве. Характерным для мезентериального нарушения кровотока является примесь крови в стуле, степень выраженности которой различна: от небольших следов в виде мазков при пальцевом исследовании до значительной примеси. Мелена встречается в 15%, скрытое кровотечение — почти у половины больных.
Продолжительность болезни также более длительная. В то время как артериальный инфаркт обычно заканчивается смертью больного через 1—2 суток, при застойном инфаркте смерть наступает через 5—6 дней и позже.
Как одну из клинических особенностей острого нарушения мезентериального кровообращения следует отметить двухэтапное развитие болезни. После типичного острого начала боли стихают на несколько дней, а затем состояние больного вновь резко ухудшается с развитием характерного болевого синдрома.
Диагностика нарушений мезентериального кровообращения сложна. Клиническая картина напоминает многие острые заболевания органов брюшной полости, а также некоторые инфекционные болезни.
